Táppénz, csed, gyed és társai: itt intézheti ügyes-bajos dolgait

Megosztás Tetszik

Hová forduljon az ember, ha a szokásos egészségbiztosítási ellátást igényli, melyik hivatalba menjen, ha méltányossági ellátást szeretne? Összefoglaltuk a kormányhivatalok és az OEP feladatait.

Sokan még mindig OEP-nek (Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak) nevezik a kormányhivatalokba integrált egészségbiztosítási pénztárakat, holott azok már évek óta a kormányhivatalok részét képezik és feladataik is részben vagy egészben elkülönülnek az OEP feladataitól. Továbbá januárban bejelentették, hogy átalakul és az illetékes minisztériumba integrálják majd többek között az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat. Mindezekre tekintettel cikkünkben bemutatjuk, hogy milyen feladatokat lát a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve (amely nem az OEP), és ténylegesen milyen feladatok tartoznak az Országos Egészségbiztosítási Pénztár hatáskörébe, amelyeket a januári bejelentés alapján az Emberi Erőforrás Minisztériumának kellene a jövőben ellátni.

2011-ben a hatósági feladatok jelentős része az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól átkerült a kormányhivatalokba. Ennek keretében ma már a kormányhivatalokhoz tartoznak az alábbi ügyek:

•       ha a foglalkoztatónál nincs kifizetőhely, akkor a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve állapítja meg a táppénzt, a csecsemőgondozási díjat, a gyermekgondozási díjat, a baleseti táppénzt;

•      kizárólag a kormányhivatal jogosult dönteni az úgynevezett diplomás/hallgatói gyermekgondozási díjról valamint többes jogviszony esetén a gyermekgondozási díjakról;

•       ha a fenti ellátásokat jogalap nélkül vették fel, akkor azok visszafizettetése szintén a kormányhivatal feladatkörébe tartozik;

•       ha a kifizetőhely jogosult dönteni a fenti pénzbeli ellátásokról, akkor a kormányhivatal mint felügyeleti szerv ellenőrzi, felügyeli a kifizetőhelyek feladatainak ellátását;

•      a kormányhivatalnál kell igényelni, ha valaki nem jogosult a fenti ellátásokra, de méltányosságból kéri azok megítélést. Így tehát a méltányossági táppénz, méltányosságból megítélhető csecsemőgondozási díjat, gyermekgondozási díjat és egyszeri segélyt a kormányhivatal ítélheti meg;

•      egészségügyi ellátások igénybevétele során utazási költségtérítés igényelhető. Az utazási költségtérítés szintén a kormányhivatal feladatai közé tartozik;

•       kormányhivatal fogadja, ellenőrzi, feldolgozza az anyatej-elszámolásokat;

•       megtérítési eljárások lefolytatása a kormányhivatal hatáskörébe tartozik. Megtérítési kötelezettség áll fenn akkor, ha valaki más személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős. A felelős személynek, foglalkoztatónak meg kell térítenie a cselekménye következtében másnak nyújtott egészségbiztosítási ellátás (orvosi ellátás, táppénz, gyógyszerellátás stb.) társadalombiztosítási „árát”. Ezt a megtérítési eljárást a kormányhivatal folytatja le;

•       kormányhivatal utólagosan visszafizeti a betegnek az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás térítési díját;

•       a kormányhivatalnál intézhető a tajszám igénylése, vagy az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság és annak igazolása, így többek között például „piros lámpával” kapcsolatos ügyintézés;

•       kormányhivatalnál lehet igényelni az Európai Egészségbiztosítási kártyát; nemzetközi egyezmények, illetve a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek szerinti formanyomtatványokat;

•       kormányhivatal intézkedik a közgyógyigazolvány kiállítása iránt;

•       kormányhivatalnál lehet írásban benyújtani a tiltakozást arról, hogy a biztosító által nyilvántartott egészségügyi adatainkba ne tekinthessen be a háziorvos, szakorvos, gyógyszerész;

•       kormányhivatalnál kell bejelenteni az EGT tagállamban illetve tb egyezmény hatálya alá tartozó külföldi munkavégzést;

•       továbbá idetartozik a külföldön igénybevett egészségügyi ellátás költségtérítése akkor, ha a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló foglalkoztatott vagy a vele együtt külföldön tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke indokoltan vesz igénybe külföldön egészségügyi ellátást. 

A kormányhivatal egészségbiztosítási szervének feladatairól megállapítható, hogy azok hatósági jogkörbe tartozó feladatok. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár ezzel szemben mind hatósági, mind szerződéses feladatokat lát el. Ezek a feladatok azonban csak részben kapcsolódnak a kormányhivatal tevékenységéhez. Mindezek alapján tekintsük át, milyen tevékenységek taroznak az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a többek között következő feladatokat végzi:

•       kezeli az Egészségbiztosítási Alapot (E. Alap), és részt vesz az E. alap tervezésével, zárszámadásával kapcsolatos feladatokban. 2016-ban az E. Alap előirányzott bevételi főösszege több mint 1 900 milliárd forint.

•       gyógyszerek, gyógyászati-segédeszközök, gyógyfürdő ellátások társadalombiztosítási támogatása kapcsán

– lefolytatja a társadalombiztosítási támogatásukkal (ártámogatásukkal) kapcsolatos eljárásokat;

–       szerződést köt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatására, gyógyászati ellátás nyújtására a szolgáltatókkal, például patikákkal, gyógyfürdőkkel;

–       továbbá szerződést köt a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával – például magánrendelést ellátó orvossal – gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésre,

–       szerződést köt az orvossal gyógyszer, gyógyászati segédeszköz saját maga vagy a polgári törvénykönyv szerinti hozzátartozója részére (pro família) támogatással történő rendelésére,

–       a fenti szerződések alapján folyósítja tb ártámogatásokat az E. Alapból,

–       ellenőrzi, hogy a szerződő felek jogszerűen igényelték a fenti ártámogatásokat,

–       továbbá méltányossági jogkörben támogatást nyújthat gyógyszer árához, gyógyászati-segédeszköz árához, javításához, kölcsönzéséhez.

•       nyilvántartásokat vezet (gyógyszerekről, gyógyászati segédeszközökről, gyógyászati ellátásokról, a nyújtott egészségbiztosítási ellátásokról, TAJ számról, az egészségügyi szolgáltatásra jogosultakról, térd-, és csípőprotézis műtétekről, implantátumokról, és a várólistákról)

•       adatokat szolgáltat a fenti nyilvántartásokból;

•       lefolytatja az egészségügyi technológiák befogadásával kapcsolatos eljárásokat,

•       szerződést köt az egészségügyi szolgáltatások nyújtására a szolgáltatókkal például háziorvossal, kórházakkal;

•       finanszírozza a fenti szerződés alapján a szolgáltatók tb tevékenységét;

•       ellenőrzi a fenti finanszírozási szerződések teljesítését és a szolgáltatók tb elszámolásait;

•       szerződést köt az orvosokkal egészségügyi szakellátás igénybevételéhez szükséges beutalásra,

•       lefolytatja a finanszírozáshoz kapcsolódó engedélyezési, illetve méltányossági eljárásokat például szakmailag elfogadott, de a finanszírozásban még be nem fogadott eljárások, a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása, illetve a biztosított által részleges, illetve kiegészítő térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja;

•       közreműködik a finanszírozási protokollok kialakításában;

•       EU-n belül ellátja az egészségbiztosítási magyar összekötő szerv feladatait, ennek kapcsán közreműködik a társadalombiztosítással kapcsolatos nemzetközi szerződések előkészítésében, gondoskodik azok biztosítási kötelezettséggel és egészségbiztosítással kapcsolatos rendelkezéseinek végrehajtásáról, kapcsolatot tart a kijelölt illetékes teherviselővel, illetve szervekkel, összekötő szervként és illetékes intézményként hajtja végre az európai uniós tagságból adódó, valamint az európai közösségi rendeletek által előírt feladatokat, továbbá részt vesz az uniós szakbizottságok, a nemzetközi szervezetek szakmai munkájában, ellátja a hatáskörébe tartozó nemzetközi kötelezettségvállalással összefüggő feladatokat;

•       gondoskodik az egészségbiztosítással kapcsolatos tájékoztatásról és az igényérvényesítést segítő szolgáltatások fejlesztéséről, az egészségbiztosítási ágazat vezetőinek és ügyintézőinek képzéséről, továbbképzéséről és vizsgáztatásáról, ideértve a kormányhivatal és az egészségbiztosítási kifizetőhelyek ügyintézőinek képzését is;

•       országosan koordinálja az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak feladatait, továbbá a kormányhivatal hivatal által pénzbeli ellátásban meghozott elsőfokú döntés kapcsán eljár, mint másodfokú hatóság;

•       meghatározza a területi egészségügyi ellátás megszervezésének módszertanát, és irányítja a területi egészségügyi ellátás megszervezését,

•       részt vesz az egészségügyi szakellátási kapacitásokkal és ellátási területekkel kapcsolatos eljárásokban.

Mindezek alapján megállapítható, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nagyon sokrétű és országos illetékességű (például ártámogatási-, finanszírozási szerződések megkötése és azon alapuló tb támogatások folyósítása) feladatot lát el, amelynek megvalósításhoz szükséges a helyi (területi) szervek bevonása. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2015 végén több mint 1200 fővel látta el* feladatait. A fentiek alapján sokakban felmerül az a kérdés, hogy miként fogja megoldani az Emberi Erőforrás Minisztérium, ezt a sokrétű, területi szervek bevonását is igénylő feladatokat úgy, hogy ez zökkenőmentesen történjen mind a betegek, mind az ellátást végző szolgáltatók vonatkozásában.

A fenti feladatok az alábbi jogszabályokon alapulnak:

–       a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény

–       a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) kormányrendelet

–       az egészségbiztosítási szervekről szóló 319/2010. (XII. 27.) kormányrendelet

*forrás: http://www.oep.hu//data/cms1011158/2015_IV__neev_Uvegzseb.pdf