Hosszú a várakozási idő? Külföldön is kezeltetheti magát tb-alapon

Megosztás Tetszik

Sokan szembesülnek azzal, hogy csak évek múlva kerülhet sor a műtétjükre. Vajon tudják-e a betegek, hogy van két olyan, társadalombiztosításunk által támogatott külföldi gyógykezelés, amelyet éppen a magyarországi hosszú várakozási időre tekintettel igényelhetnek? És azt tudják-e, hogy ezen külföldi ellátások igénylésekor lehet, hogy gyorsabban kapnak a külföldi helyett Magyarországon ellátást, és hogy a külföldi kezelések egy részénél már a nyelvismeret hiánya sem jelent gondot, mert sok szolgáltatónál magyar alkalmazottak dolgoznak? Írásunkban e két, társadalombiztosító által támogatott külföldi ellátást ismertetjük.

A tb által támogatott, azonban engedélyhez kötött külföldi kezeléseket az alábbi három csoportba sorolhatjuk:

– külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján, 

– határon átnyúló egészségügyi ellátás, 

– külföldi gyógykezelés méltányosságból. 

A fenti első két ellátás igénylése alapulhat a magyar ellátás hosszú várakozási idején is. Mindezek alapján nézzük meg, mit is foglal magába az uniós rendeleteken alapuló külföldi gyógykezelés és a határon átnyúló egészségügyi ellátás!

Külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján

Az uniós rendeletek alapján nyújtható külföldi gyógykezelés az Európai Gazdasági Térség, továbbá Svájc területén működő közfinanszírozott szolgáltatónál vehető igénybe.

A külföldi gyógykezelés igénybevételéhez szükséges kérelmet a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (a továbbiakban: NEAK) nemzetközi ügyekben eljáró főosztályához kell benyújtani.  

Első lépésben a NEAK megvizsgálja, hogy ha a kérelmezett ellátás a magyar társadalombiztosítás keretében is nyújtható, akkor van-e olyan magyar közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató, amelyik a beteget orvosilag indokolt időn belül el tudja látni.

Ha Magyarországon közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató el tudja látni a beteget orvosilag indokolt időn belül, akkor a NEAK elutasítja a kérelmet, és ezzel együtt tájékoztatja a beteget – persze előzetesen tájékozódik a magyar szolgáltató fogadókészségéről –, hogy melyik magyar közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál kaphatja meg a szükséges ellátást. Azaz, ezen kérelem és átirányítás kapcsán akár gyorsabban is hozzájuthatunk a hazai ellátáshoz.

Abban az esetben azonban, ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál nem biztosítható, akkor a NEAK a következő szempontok szerint dönt a külföldi gyógykezelés kérelméről:

– megvizsgálja, hogy a kérelemben a beteg által megjelölt külföldi szolgáltatónál az ellátás biztosítható-e, 

– ennek keretében vizsgálhatja az ellátás minőségét és biztonságát, és figyelembe veszi a költséghatékonysági szempontokat is.

A költséghatékonysági szempontoknak akkor felel meg a külföldi egészségügyi szolgáltató, ha az ellátás költsége az ellátásra vonatkozó magyarországi belföldi költség mértékét jelentősen nem haladja meg. A költségmérték jelentős meghaladásának kell tekinteni, ha a költség több mint 30 százalékkal haladja meg az ellátásra vonatkozó magyarországi belföldi költség mértékét.

Ha a választott egészségügyi szolgáltatónál az ellátás minősége és biztonsága nem vet fel aggályokat, és az a költséghatékonysági szempontoknak is megfelel, akkor a NEAK kiadja az uniós rendeletek szerinti, S2 elnevezésű nyomtatványt.

S2 nyomtatvánnyal az EGT országaiban és Svájcban vehető igénybe ellátás. Az S2 nyomtatvány funkcióját tekintve nem más, mint a biztosító által kiállított költségátvállalást tanúsító igazolás. Azaz a magyar beteg ugyanolyan feltételekkel jogosult orvosi kezelésre, mint az adott EGT ország vagy Svájc állampolgárai. Ez azt is jelentheti, hogy ha valamelyik országban önrészt kell fizetni, akkor azt a magyar betegnek is fizetnie kell, függetlenül attól, hogy a magyar társadalombiztosító fedezi az engedélyezett külföldi ellátás árát.

Ha a NEAK úgy ítéli meg, hogy a választott külföldi egészségügyi szolgáltató ellátásának minőségével vagy biztonságával kapcsolatos súlyos és kifejezett aggályok merülnek fel, vagy az a költséghatékonysági szempontoknak nem felel meg, akkor NEAK a jogosultság-igazolásban az Európai Gazdasági Térség tagállamában vagy Svájcban működő, másik külföldi egészségügyi szolgáltatóra tesz javaslatot.

A külföldi gyógykezelés kötelezően meg nem térítendő részére, például önrész, továbbá az utazás és a kísérő költségére is a NEAK – a beteg kérésének és a kezelőorvos javaslatának a figyelembevételével – méltányosságból támogatást nyújthat.

Határon átnyúló egészségügyi ellátás

A határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szól a 2011/24/EU irányelv. A határon átnyúló egészségügyi ellátás nyújtására az alábbi esetekben kerülhet sor:

– ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a külföldi gyógykezelést az uniós rendeletek hatálya alá nem tartozó szolgáltatónál, illetve bármilyen más okból nem az uniós rendeletek szabályai szerint kívánja igénybe venni, vagy

– a külföldi gyógykezelésre jogosult személy olyan engedélyt kér, amely kizárólag az ellátás igénybevételére jogosít az egészségügyi szolgáltató megjelölése nélkül, vagy

– ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy által választott szolgáltatót a NEAK – az előző pontban leírt - költséghatékonysági okból nem tartja elfogadhatónak, és más szolgáltatóra tesz javaslatot, a beteg azonban a külföldi gyógykezelést nem az engedélyben szereplő, hanem az Európai Unió más tagállamában letelepedett egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe.

A fenti első két esetben a megfelelő kérelmet a NEAK abban az esetben utasíthatja csak el, ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál biztosítható. Azaz ez esetben is van arra lehetőség, hogy idehaza, az eredeti várakozási időnél rövidebb idő alatt kaphassunk ellátást.

Ha az orvosilag indokolt időn belül hazai közfinanszírozott ellátás nem nyújtható, akkor a NEAK engedélyezi a külföldi gyógykezelést, és döntése mellé kiadja az úgynevezett bírálati lapot.

A határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevétele esetén a külföldi gyógykezelésre jogosult személy az ellátás hitelt érdemlően igazolt tényleges költségének utólagos megtérítésére jogosult, azzal, hogy a NEAK által fizetendő térítés összege nem haladhatja meg az igénybevétel idején az ellátásra vonatkozó magyarországi közfinanszírozott ellátás belföldi költségének mértékét.

Példa: Ha egy adott műtéti beavatkozásért 250 ezer forintot fizet a magyar egészségbiztosító, de ezt az ellátást Németországban határon átnyúló ellátás keretében veszi igénybe a beteg, ahol 700 ezer forint ennek a műtétnek az ára, akkor a német szolgáltatónak a beteg által kifizetett 700 ezer forintból 250 ezer forintot kaphat vissza a beteg a magyar társadalombiztosítótól. A fennmaradt 450 ezer forint azonban térítik meg, ez a beteg költsége marad.

A külföldi ellátás költségeinek megtérítésére vonatkozó kérelemhez az alábbiakat kell csatolni:

– a külföldi számlát vagy ennek másolatát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá

– ha a számlából nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás hazai szabályok szerinti elszámolásához szükséges adatok az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozóan, akkor az ezen adatokat tartalmazó zárójelentést és ennek fordítását;

– gyógyszer és gyógyászati segédeszköz esetén többek között a kiváltás alapjául szolgáló orvosi rendelvényt vagy annak másolatát, és a rendelés alapjául szolgáló egészségügyi dokumentációt és annak fordítását.

A kérelmező, Magyarországon felírt gyógyszer és gyógyászati segédeszköz külföldi kiváltását megelőzően kérheti a NEAK tájékoztatását arra vonatkozóan, hogy részére milyen mértékű költségtérítés jár. A NEAK a tájékoztatását a kérelem kézhezvételétől számított 8 napon belül küldi meg.

A határon átnyúló ellátásokról a betegek, az érdeklődők további információt kaphatnak az Integrált Jogvédelmi Szolgálatnál.

Az Integrált Jogvédelmi Szolgálat a határon átnyúló egészségügyi ellátás nemzeti kapcsolattartó pontja is, amely elsősorban a betegek és az egészségügyi szakemberek számára nyújt tájékoztatást a határon átnyúló ellátások igénybevételével kapcsolatos jogokról, a panasztételi és jogorvoslati eljárásokról, a szolgáltatások elérhetőségéről.

A fenti engedélyezett külföldi kezelésekre vonatkozó közös szabályok

Nem jogosultak a magyar társadalombiztosítás keretében az engedélyezett külföldi gyógykezelésre azok, akiknek az egészségügyi szolgáltatásra jogosultsága a kormányhivatal egészségbiztosítási szervénél megkötött megállapodáson alapul.

Az engedélyezett külföldi gyógykezelés költségei nem téríthetőek meg az alábbi esetekben: 

– ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a külföldi gyógykezelést a NEAK engedélye nélkül vette igénybe;

– ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy az ellátást az engedélyben meghatározott időszakon túl veszi igénybe, és akadályoztatását nem tudja az akadály megszűnését követő 15 napon belül igazolni.

Az engedélyezett külföldi gyógykezeléshez kapcsolódó, a külföldi egészségügyi szolgáltató által elrendelt kontrollvizsgálat a beavatkozást követő egy naptári éven belül egy alkalommal engedély nélkül igénybe vehető. További kontrollvizsgálatok igénybevételéhez engedélyezési eljárás lefolytatása szükséges, melynek keretében engedély kizárólag akkor adható, ha a kontrollvizsgálatoknak magyarországi közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál nincsenek meg a feltételei.

Útiköltségtérítés

Ha az engedélyezett gyógykezeléshez kapcsolódóan a külföldi gyógykezelésre jogosult személynek, illetve orvos-szakmailag indokolt esetben a kísérőnek vagy kísérőknek a NEAK útiköltség megtérítését engedélyezte, az útiköltséget – legkorábban a gyógykezelés megkezdése előtt 12 nappal – megelőlegezi.

Ha az utazás

– nem közforgalmú, menetrend szerinti személyszállító eszközzel történik, összesen 1 darab II. osztályú menettérti vonatjegy árának megfelelő összeg,

– menetrend szerinti repülőjárattal történik, 1 db turista osztályú oda-vissza irányú repülőjegy árának megfelelő összeg

térítendő meg.

Külföldi gyógykezelés megtérítése

A külföldi gyógykezelésre engedélyt kapott személy a külföldi gyógykezelése után a zárójelentése egy példányát, valamint a kezelőorvos által kitöltött felülvizsgálati lapot a hazatérését követő 30 napon belül köteles megküldeni a NEAK-nak, illetve amennyiben az útiköltséget is kifizetésre kerül, akkor köteles elszámolni a felvett útiköltséggel.

Külön rendelkezik a jogszabály arról, hogy ha engedélyezett külföldi gyógykezelés esetén a beteg meghal, akkor a NEAK a külföldi gyógykezelésre jogosult személy hozzátartozójának kérelmére, a holttest hazaszállítási költségéhez támogatás nyújthat.

Jogorvoslat

A külföldi gyógykezelésre jogosult személy, illetve törvényes képviselője vagy kezelőorvosa a NEAK döntésével szemben a döntés közlésétől számított 15 napon belül fellebbezéssel élhet az Állami Egészségügyi Ellátó Központnál.

A fentiekben leírtakról még részletesebben tájékozódhat a 340/2013. kormányrendeletből, illetve ITT.