Megbízható forrás, szakértő munkatárs

Előfizetés
    Előfizetés
    adozona.hu

    T/4296. számú törvényjavaslat indokolással - A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól

    T/4296. számú törvényjavaslat indokolással - A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól

    Kiválasztott időállapot: Mi ez?
    • Jogterület(ek):
    • Tipus:
    • Érvényesség kezdete: 
    • Érvényesség vége: 

    MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?

    Az Országgyűlés attól a céltól vezérelve, hogy a társadalombiztosítási rendszer keretében az állampolgárok hozzáférhessenek az egészségük megőrzéséhez, helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyi ellátáshoz, továbbá, hogy a foglalkoztatottak betegsége miatt a kieső jövedelmük a megélhetésüket ne veszélyeztesse, a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól a következő törvényt alkotja.
    E törvény célja, hogy meghatározza a társadalombiztosítás ellátásaira és a mag...

    Csak a jogszabály szövegének mutatása
    T/4296. számú törvényjavaslat indokolással - A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól
    1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól
    Az Országgyűlés attól a céltól vezérelve, hogy a társadalombiztosítási rendszer keretében az állampolgárok hozzáférhessenek az egészségük megőrzéséhez, helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyi ellátáshoz, továbbá, hogy a foglalkoztatottak betegsége miatt a kieső jövedelmük a megélhetésüket ne veszélyeztesse, a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól a következő törvényt alkotja.
    I. Fejezet
    Általános rendelkezések
    A törvény célja
    1. §
    E törvény célja, hogy meghatározza a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi ... törvényben (a továbbiakban: Tbj.) foglalt egészségbiztosítási ellátásokra és azok igénybevételére vonatkozó részletes szabályokat.
    A törvény hatálya
    2. §
    (1) A törvény hatálya
    a) a Tbj. szerint biztosított, továbbá egészségügyi szolgáltatás igénybevételére, valamint baleseti ellátásra, és szerződés alapján egyes egészségbiztosítási ellátásra jogosult személyekre,
    b) a Tbj. szerint társadalombiztosítási hozzájárulást fizető személyekre és szervezetekre,
    c) az egészségbiztosítási ellátások teljesítésében szerződés alapján résztvevő szolgáltatókra,
    d) a (2) bekezdés kivételével az Egészségbiztosítási Alapból (a továbbiakban: E. Alap) finanszírozott ellátásokra terjed ki.
    (2) Az E. Alapból finanszírozott rokkantsági nyugdíjról, baleseti rokkantsági nyugdíjról külön törvény rendelkezik.
    (3) Nem terjed ki a törvény hatálya
    a) az egészségügyről szóló törvény rendelkezései szerint térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokra, továbbá a kötelező egészségbiztosítástól függetlenül igénybevett ellátásokra,
    b) az önkéntes kölcsönös biztosítópénztár, illetve az egyéb biztosítóintézet által szervezett egészségbiztosításra.
    Alapelvek
    3. §
    (1) Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások - e törvény keretei között - az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe.
    (2) Az egészségbiztosítási ellátások közül a pénzbeli ellátások az egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe.
    (3) Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg a Tbj. szerint biztosított, illetve kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket.
    (4) Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők.
    Egészségbiztosítási ellátások
    4. §
    A biztosított a kötelező egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai keretében az e törvényben foglaltak szerint jogosult
    a) a természetben igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások körében
    aa) a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatra és egyéb vizsgálatra,
    ab) megbetegedése esetén járóbetegként az egészségügyi szolgáltatónál, illetve szükség esetén otthonában - ide értve a tartózkodási helyét is -, vagy intézményi keretek közötti gyógykezelésre, ápolásra, orvosi rehabilitációra,
    ac) szülészeti ellátásra,
    ad) betegszállításra,
    ae) keresőképessége és munkaképessége változásának megállapításához szükséges orvosszakértői vizsgálatra,
    b) az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások körében a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához nyújtott támogatásra, valamint utazási költségtérítésre.
    5. §
    (1) A 4. § és az e törvény II. fejezete alkalmazásában a biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket.
    (2) Eltartott hozzátartozó a biztosítottal közös háztartásban élő nagykorú közeli hozzátartozó [Ptk. 685. § b) pont], akinek jövedelme nem haladja meg a tárgyév első napján érvényes minimális bér 30 %-át.
    6. §
    A biztosított az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai keretében az e törvényben foglaltak szerint jogosult
    a) terhességi-gyermekágyi segélyre,
    b) táppénzre.
    7. §
    (1) A biztosított az egészségbiztosítás baleseti ellátásai keretében az e törvényben foglaltak szerint jogosult
    a) baleseti egészségügyi szolgáltatásra,
    b) baleseti táppénzre,
    c) baleseti járadékra.
    (2) Az (1) bekezdés a) pontjában foglalt ellátások tekintetében biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket.
    (3) Az (1) bekezdés a)-c) pontjában foglalt ellátások tekintetében a biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti ellátásra jogosult személyeket.
    8. §
    Azok a személyek, akik az egészségbiztosítás körébe tartozó egyes ellátásokra a Tbj. szerint megállapodást kötöttek, a megállapodás tárgyát képező ellátás tekintetében a Tbj.-ben, illetőleg az e törvényben foglalt kivételekkel a biztosítottal esnek egy tekintet alá.
    9. §
    Államközi vagy kormányközi egyezmény alapján igénybevett egészségbiztosítási ellátások tekintetében e törvény rendelkezéseit az egyezményben foglalt eltérésekkel kell alkalmazni.
    II. fejezet
    Az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai
    1. cím
    Térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások
    I. A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások
    10. §
    (1) A biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében az alábbi vizsgálatokra jogosult térítésmentesen:
    a) az újszülött egészséges fejlettségét ellenőrző, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatokra,
    b) a 0-6 éves korosztály
    ba) életkoruknak megfelelően az anyagcserére, az érzékszervek működésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körű fizikális szűrővizsgálatra,
    bb) a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatra, valamint a teljes fogászati státusz rögzítésére,
    bc) az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatokra,
    bd) a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra,
    c) a 6-18 éves korosztály - ide értve a 18 év feletti nappali rendszerű iskolai oktatásban résztvevő személyeket is - a b) pontban foglaltakon túl
    ca) az ifjúság-egészségügyi ellátás keretében végzett szűrővizsgálatokra,
    cb) sportegészségügyi vizsgálatokra, ide nem értve a verseny- és élsporthoz kapcsolódó sportegészségügyi ellátást,
    d) a 18 éven felüli korosztály
    da) a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott gyakorisággal, az abban nevesített szűrővizsgálatokra,
    db) a bd) pontban foglalt vizsgálatokra, ide nem értve a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokat,
    dc) évente egy alkalommal fogászati szűrővizsgálatra.
    (2) A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl jogosult a betegsége várható következményeinek, illetve szövődményeinek korai felismerését célzó vizsgálatok elvégzésére is.
    (3) Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot az (1) bekezdés dc) pontjában foglalt szűrővizsgálaton való részvételhez kötheti, illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggő ellátások igénybevételét részleges térítési díjhoz kötheti.
    (4) Az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatások közül a biztosított
    a) a bb) és dc) pontban foglaltakat bármely, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral, illetőleg igazgatási szervével (a továbbiakban együtt: OEP) fogászati ellátásra finanszírozási szerződést kötött szolgáltatónál folyó fogászati rendelésen,
    b) az a) pontban foglalt ellátásokon túl a betegségek megelőzését és korai felismerését célzó szolgáltatásokat - a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott gyakorisággal - a biztosított kezdeményezésére vagy egészségügyi ellátása során, illetve a háziorvos vagy a kezelőorvos beutalása, továbbá a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató értesítése alapján veheti igénybe.
    II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások
    Háziorvosi ellátás
    11. §
    (1) A biztosított a háziorvosi, házi gyermekorvosi (a továbbiakban együtt: háziorvosi) ellátás keretében a (2) bekezdésben foglalt feltételekkel térítésmentesen jogosult
    a) az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadásra és egészségi állapotának folyamatos figyelemmel kísérésére,
    b) betegsége esetén a háziorvosi rendelőben, illetve amennyiben egészségi állapota indokolja az otthonában történő orvosi vizsgálatra és gyógykezelésre - ide értve az ellátás során felhasznált, az elsősegély keretében alkalmazott gyógyszert, illetve kötszert is -,
    c) a háziorvos által kezdeményezett szakorvosi vizsgálatra és véleményre,
    d) krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozásra, életvezetési tanácsadásra és a gyógykezeléshez szükséges, a biztosított vagy a gondozását végző személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának megtanítására,
    e) a háziorvos rendelése szerint a háziorvosi szolgálat szakképzett ápolója által nyújtott, az alapellátás keretében végzett szakápolásra,
    f) keresőképességének elbírálására,
    g) egyéb orvosszakértői vizsgálatra és szakvélemény adására, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul.
    (2) A biztosított az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatásokat
    a) bármely az OEP-pel az adott szolgáltatás nyújtására finanszírozási szerződést kötött (a továbbiakban: finanszírozott) szolgáltató - ide értve a háziorvosi magángyakorlatot folytató orvost is - külön jogszabály szerint választott háziorvosánál (a továbbiakban: választott háziorvos) igénybe veheti,
    b) amennyiben a választott háziorvosát felkeresni nem tudja, annál a finanszírozott szolgáltató háziorvosánál veheti igénybe, amelynek ellátási területén tartózkodási helye van.
    Fogászati ellátás
    12. §
    (1) A biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt - a fogászati ellátás keretében térítésmentesen jogosult
    a) 18 éves életkorig, továbbá a terhesség megállapításától a szülést követő 90 napig teljes körű alap- és szakellátásra, ide nem értve a technikai költségeket,
    b) 18 éves életkor felett sürgősségi ellátásra, fogsebészeti ellátásra, fogkő-eltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére,
    c) 60 éves életkor felett a b) pontban foglaltakon túl teljes körű alapellátásra,
    d) az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre.
    (2) A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátás keretében térítésmentesen jogosult sürgősségi ellátásra.
    Járóbeteg szakellátás
    13. §
    A biztosított betegsége esetén térítésmentesen jogosult járóbeteg szakellátás keretében történő vizsgálatra, gyógykezelésre, ide értve az ellátás során felhasznált - az ellátás finanszírozása során figyelembe vett - gyógyszert, illetve kötszert is, továbbá gondozásra és külön jogszabályban meghatározott esetekben a keresőképességének elbírálására
    a) a háziorvos, a járóbeteg szakellátás és a külön jogszabályban meghatározott egyéb orvos (a továbbiakban: beutaló orvos) beutalása alapján,
    b) az a) pontban foglaltak hiányában is, amennyiben egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja vagy jogszabály az adott szakellátás beutaló nélkül történő igénybevételét is lehetővé teszi.
    Fekvőbeteg gyógyintézeti ellátás
    14. §
    (1) A biztosított betegsége esetén térítésmentesen jogosult fekvőbeteg gyógyintézeti ellátásra
    a) orvos beutalása alapján,
    b) az a) pontban foglaltak hiányában is, amennyiben egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja.
    (2) A biztosított a fekvőbeteg gyógyintézeti ellátás keretén belül a 19. § (1) bekezdésében foglaltak szerint jogosult
    a) a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra,
    b) az orvos előírása szerinti gyógykezelésre - ide értve a műtéti beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket is - és gyógyászati ellátásra,
    c) a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre - ide értve a vérkészítményeket is -, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására,
    d) a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történő távozást követő időre vonatkozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanácsadásra,
    e) étkezésre, ide értve az orvos által rendelt diétát is,
    f) a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú elhelyezésre arra az időtartamra, amíg az ellátás fekvőbeteg gyógyintézeti körülmények között indokolt.
    (3) A biztosított, külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult, fekvőbeteg gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra.
    III. Egyéb egészségügyi szolgáltatások
    Szülészeti ellátás
    15. §
    (1) A biztosított a 14. § rendelkezései szerint jogosult a magzat méhen belüli gyógykezelésére, továbbá szülészeti ellátásra és terhességének orvosi indikáció alapján történő megszakítására. A biztosított külön jogszabály rendelkezései szerint jogosult anyatejellátásra.
    (2) A biztosított orvosi indikáció alapján külön jogszabályban foglalt feltételekkel jogosult a meddőség kezelésére.
    Orvosi rehabilitáció
    16. §
    (1) A biztosított az orvosi rehabilitáció keretében térítésmentesen jogosult
    a) orvos előírása szerinti vizsgálatra, gyógykezelésre és foglalkoztatás terápiára,
    b) a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott esetekben szanatóriumi ellátásra,
    c) amennyiben az orvosi rehabilitációra fekvőbeteg gyógyintézetben kerül sor, illetve a b) pontban foglalt esetben a 14. § (2) bekezdés c)-f) pontjaiban foglalt ellátásokra és gyógyászati ellátásra.
    (2) A biztosított - külön jogszabályban foglaltak szerint - térítésmentesen jogosult egészségügyi beavatkozást követő rekonstrukciót, továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekcióját szolgáló műtéti ellátás céljából a 14. §-ban foglalt szolgáltatásokra.
    Betegszállítás
    17. §
    A biztosított - beutalás szerinti intézményben végzendő - orvosi vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intézményből tartózkodási helyére történő elbocsátása céljából térítésmentesen jogosult betegszállításra
    a) sürgős szállítás esetén,
    b) amennyiben egészségi állapota miatt szállítása másként nem oldható meg és a szállításra beutalásra jogosult orvos rendelése alapján kerül sor,
    c) a szállítás külön jogszabályban foglalt kúraszerű kezelés céljából történik.
    IV. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó közös rendelkezések
    18. §
    (1) Orvosi beutalás alapján a biztosított akkor jogosult egészségügyi szakellátás igénybevételére, ha a beutaló orvos finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa, vagy külön jogszabályban foglalt feladatot ellátó orvos és a szakellátás igénybevételére az adott ellátás nyújtására finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál kerül sor.
    (2) A beutaló orvos - saját szakmai javaslata és a beteg kérésének figyelembevétele alapján - a vizsgálatot és gyógykezelést bármely, a biztosított egészségi állapota által indokolt szintű szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónál kezdeményezheti. A biztosított indokolt ellátását nem tagadhatja meg az a szolgáltató, amelynek ellátási területéhez tartozik a biztosított tartózkodási helye, továbbá az, amely a beutaló orvos előzetes jelzése alapján az ellátást vállalta. A biztosított területi ellátására nem kötelezett szolgáltató az indokolt ellátást csak akkor tagadhatja meg, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyezteti és a feladat ellátására az OEP által lekötött szabad kapacitással nem rendelkezik.
    (3) A szolgálati jogviszonyban álló és egyes külön jogszabályban meghatározott tevékenységet végző biztosítottak, továbbá a fogva tartott személyek külön jogszabályban meghatározott rendben jogosultak az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére.
    (4) A gyógyító céllal rendelhető finanszírozott ellátások keretében valamennyi szakmailag indokolt beavatkozás elvégezhető, amelyet e törvény melléklete nem zár ki az egészségbiztosítás keretében térítésmentesen igénybe vehető ellátások köréből.
    19. §
    (1) Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a népjóléti miniszter által az adott finanszírozott ellátásra meghatározott vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. Amennyiben az adott ellátás tekintetében a népjóléti miniszter nem határoz meg vizsgálati és terápiás eljárási rendet, a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának helyreállításához szükséges.
    (2) A biztosított, amennyiben a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, jogosult egy második orvosi szakvéleményre és javaslatra.
    20. §
    (1) Az ellátást nyújtó szolgáltató egyes vizsgálatok elvégzését, illetve - amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását - egyes beavatkozásokat előjegyzés alapján is teljesítheti.
    (2) Amennyiben a kezelőorvos a biztosított részére olyan külön jogszabályban nevesített vizsgálatot vagy beavatkozást rendel, amely csak szakmai szempontok szerint összeállított várólista szerinti ellátási sorrendben vehető igénybe, a biztosított az ellátásra a várólista szerinti sorrendben jogosult. A biztosított az általa vélelmezett állapotrosszabbodás esetén térítésmentesen jogosult a kezelőorvosánál mindazon vizsgálatok kezdeményezésére és a kezelőorvos javaslata szerinti elvégzésére, amely a várakozás sorrendjét befolyásoló egészségi állapotváltozás megállapításához szükséges.
    (3) A biztosított részleges vagy teljes térítési díj megfizetése mellett sem jogosult a várólista szerinti sorrendet megelőzően az ellátás igénybevételére. Amennyiben a biztosítottnál olyan beavatkozás elvégzése szükséges, amelyhez valamely nagyértékű gyógyászati anyag nem áll a szolgáltatónál rendelkezésre és a biztosított ezt teljes térítés mellett beszerzi, a beavatkozás a várólista mellőzésével elvégezhető, ha a szolgáltató ehhez szabad kapacitással rendelkezik.
    2. cím
    Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások
    A gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások árához nyújtott támogatás
    21. §
    A biztosított a járóbeteg ellátás keretében jogosult a gyógyászati céllal rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatásra, amennyiben
    a) külön jogszabály az adott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz vagy ellátás árához támogatást rendel és
    b) azt finanszírozott egészségügyi szolgáltató e feladatra kijelölt orvosa, illetve az OEP-pel e feladatra szerződést kötött orvos rendeli és
    c) a rendelés a külön jogszabályban foglalt szakmai szabályok szerint történik és
    d) a kiszolgáltatásra az OEP-pel e feladatra szerződött (a továbbiakban: szerződött) forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor.
    Utazási költségtérítés
    22. §
    (1) A járóbeteg szakellátásra, a fekvőbeteg gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra beutalt biztosított - amennyiben a beutalás a biztosított ellátására területileg kötelezett egészségügyi szolgáltatóhoz történik - utazási költségeihez támogatás igénybevételére jogosult. Utazási költségtérítésre jogosult az a biztosított is, akinek egészségbiztosítási ellátás iránti igénye elbírálásához szükséges orvosi vizsgálatát rendelték el.
    (2) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben említett egészségügyi ellátást azért veszi beutaló nélkül igénybe, mert egészségi állapota az azonnali ellátását indokolta, az egészségügyi szolgáltatótól otthonába (tartózkodási helyére) történő utazási költségeihez való támogatásra jogosult.
    (3) A biztosított a gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve kiszolgáltatásával kapcsolatos utazási költségeinek támogatására akkor jogosult, ha a gyógyászati segédeszközt a tartózkodási helyéhez legközelebb eső, a rendelt gyógyászati segédeszközt kiszolgáltatására OEP-pel szerződött forgalmazónál szerzi be.
    (4) A fogyatékos gyermek ellátását biztosító gyógypedagógiai intézmény, korai fejlesztését és gondozását, fejlesztő felkészítését nyújtó intézmény és a fogyatékos gyermekek rehabilitációs célú szolgáltatását biztosító intézmény igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költségekhez támogatás jár.
    (5) Az utazási költséghez nyújtott támogatás a biztosítottal azonos módon illeti meg
    a) a 14 éven aluli gyermek kísérőjét,
    b) a 14 éven felüli biztosított kísérőjét, amennyiben egészségi állapota miatt a kíséretet a beutaló orvos szükségesnek tartja.
    (6) Helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez nem jár támogatás.
    (7) Az utazási költséghez nyújtott támogatás mértékét és módját külön jogszabály tartalmazza.
    3. cím
    A biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások
    23. §
    A biztosított részleges térítés mellett jogosult
    a) 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülékre,
    b) 18 éves életkor felett fogmegtartó ellátásra,
    c) a rágóképesség helyreállítása érdekében meghatározott típusú fogpótlásra,
    d) kizárólag beutalóval igénybe vehető ellátás beutaló nélküli igénybevételére, ha azt az azonnali ellátás szükségessége nem indokolja, de az ellátás orvosilag indokolt,
    e) az ellátás más finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál történő igénybevételére, mint amelynél a beutaló orvos azt kezdeményezte,
    f) saját kezdeményezésére az ellátás 19. § (1) bekezdésében foglaltaktól - többletköltséget okozó - eltérő tartalommal történő igénybevételére,
    g) amennyiben a szolgáltatónál az ehhez szükséges feltételek rendelkezésre állnak saját kezdeményezésére
    ga) egyéni igényei szerinti étkezésre,
    gb) az egészségi állapota által nem indokolt, a 14. § (2) bekezdés f) pontjától eltérő, az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb színvonalú elhelyezésre,
    h) amennyiben állapota indokolja az e feladatra finanszírozott szolgáltatónál ápolás céljából történő elhelyezésre és ápolásra, ideértve a szükséges gyógyszereket és az étkezést is,
    i) a népjóléti miniszter rendeletében foglalt esetekben szanatóriumi ellátásra.
    24. §
    (1) A biztosított által is csak térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások díját arra tekintettel kell megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a biztosított részére nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyre a biztosított térítésmentesen jogosult.
    (2) Az e fejezetben foglaltak szerint megállapított részleges térítési díjak az egészségügyi szolgáltató bevételét képezik azzal, hogy a szolgáltató a finanszírozási szerződés alapján nem számolhatja el a részleges térítési díj ellenében nyújtott szolgáltatás részleges térítési díjjal fedezett részét.
    (3) A 23. § b)-c) pontjában meghatározott fogászati ellátások térítési díját legfeljebb 10 %-kal meg lehet emelni, amennyiben a biztosított nem vett részt a külön jogszabályban előírt, időszakos fogászati szűrővizsgálaton. A szűrővizsgálaton való részvételt bármely, a vizsgálat elvégzésére külön jogszabály értelmében jogosult egészségügyi szolgáltató igazolhatja.
    25. §
    (1) A biztosítottat az általa csak részleges térítési díj ellenében igénybe vehető szolgáltatásokért fizetendő díjról a szolgáltatás megkezdése előtt tájékoztatni kell. A tájékoztatás megtörténtét a biztosított aláírásával igazolja.
    (2) A biztosított által részleges térítési díj ellenében igénybe vehető, a (3) bekezdésben említett szolgáltatások részleges térítési díját a szolgáltató állapítja meg azzal, hogy ez nem tartalmazhat az ellátással kapcsolatban olyan beavatkozásra számított díjat, amelyet a biztosított térítésmentesen jogosult igénybe venni.
    (3) A (2) bekezdésben foglaltak alapján a részleges térítési díj számításánál
    a) a 23. § b) pontja tekintetében az anyagköltséget,
    b) a 23. § f) pontja tekintetében a vizsgálati és terápiás rend szerinti és az attól eltérő ellátáshoz szükséges diagnosztikus és terápiás anyag- és gyógyszerköltség különbözetét, valamint fekvőbeteg gyógyintézeti ellátás esetén az ebből eredő többlet ápolási időt is, az ápolási naponkénti étkezési és elhelyezési költséggel,
    c) a 23. § ga) pontja tekintetében az intézeti nyersanyagnorma és a többlet-nyersanyagköltség különbözetét kell alapul venni.
    (4) A 23. § gb) pontja tekintetében a szolgáltató ápolási naponkénti díjat állapít meg.
    (5) A részleges térítési díjat külön jogszabály állapítja meg a 23. § a), c)-e), valamint h) és i) pontjában foglalt ellátások tekintetében.
    4. cím
    Méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások
    26. §
    (1) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója - indokolt esetben - méltányosságból
    a) a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett igénybevett egészségügyi szolgáltatások térítési díjának egy részét vagy egészét átvállalhatja,
    b) a külön jogszabály szerinti támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszközt és ellátás árához azt meghaladó támogatás nyújthat,
    c) külön jogszabályban foglaltak szerint támogatással nem rendelhető gyógyszerek árához támogatás nyújthat,
    d) a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal támogatást nyújthat,
    e) a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő kivitelben készült gyógyászati segédeszköz árához támogatást nyújthat.
    (2) A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed ki a szakmai szempontok alapján összeállított várólista alapján igénybe vehető ellátásokra.
    5. cím
    Külföldön történő gyógykezelés
    27. §
    (1) Amennyiben a biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat - külföldön munkát vállal, tanulmányokat folytat, vagy egyéb jogcímen átmenetileg külföldön tartózkodik és a 12.-14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást - a feltétlenül szükséges mértékig -, továbbá sürgősségi betegszállítást azért vesz igénybe külföldi tartózkodási helyén, mert annak elmaradása az életét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetne, az OEP a felmerült és igazolt költségeket, az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben megtéríti.
    (2) Amennyiben a biztosított devizabelföldi munkáltatója egybefüggően három hónapot meghaladó időtartamra a biztosítottat külföldön foglalkoztatja, és ez idő alatt a biztosított, illetve a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa és gyermeke a 12.-14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást, továbbá sürgősségi betegszállítást indokoltan vesz igénybe külföldi tartózkodási helyén, az OEP a felmerült és igazolt költségeket, az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben megtéríti.
    (3) A belföldi költség megtérítésének módját és feltételeit a Kormány rendeletben állapítja meg.
    28. §
    A biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat - a Magyarországon nem hozzáférhető indokolt külföldi gyógykezeléséhez az egészségbiztosítási támogatás feltételeit és rendjét a Kormány rendeletben állapítja meg.
    III. fejezet
    Az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira való igény érvényesítése
    29. §
    (1) A biztosított
    a) az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultságát a Társadalombiztosítási Azonosító Jel-ét (a továbbiakban: TAJ szám) igazoló okmány bemutatásával,
    b) az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető ellátásokra való jogosultságát
    ba) a gyógyászati ellátások tekintetében az a) pontban foglaltak szerint,
    bb) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön jogszabályban foglalt orvosi rendelvény bemutatásával,
    c) az utazási költségeihez nyújtott támogatásra való jogosultságát a beutaló orvos által, illetve amennyiben az ellátásra - azonnali ellátás szükségessége miatt - beutaló nélkül került sor a szolgáltató orvosa által kiállított igazolással igazolja.
    (2) Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát az "Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról" elnevezésű nyomtatvánnyal igazolja.
    (3) A 27. §-ban foglalt ellátások költségeihez nyújtott támogatás iránti igényt legkésőbb a hazaérkezést követő 15 napon belül kell - a táppénz igénylésére vonatkozó rendelkezések szerint - bejelenteni.
    IV. fejezet
    Az egészségbiztosítás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások biztosítása
    Szerződéses kapcsolatok
    30. §
    (1) Az OEP a egészségügyi szolgáltatások nyújtására - a külön jogszabályban a tárgyévre meghatározott területi finanszírozási normák szerint megkötött kapacitáslekötési megállapodások alapján - finanszírozási szerződést köt az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel és felelősségbiztosítással rendelkező egészségügyi szolgáltatóval.
    (2) Az (1) bekezdésben foglaltakon túl a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök ártámogatás melletti forgalmazására az OEP szerződést köt a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz forgalmazására és a biztosított részére történő kiszolgáltatására - külön jogszabályban foglaltak szerint - jogosult szolgáltatóval.
    (3) Az (1) bekezdésben említett területi finanszírozási normákat meghaladó kapacitásokra finanszírozási szerződés csak a népjóléti miniszter egyetértésével köthető.
    31. §
    (1) Az egészségügyi szolgáltatóval kötött finanszírozási szerződésben meg kell határozni
    a) a lekötött kapacitáson nyújtandó szolgáltatásokat szakterületenkénti bontásban, a területi ellátási kötelezettség és a rendelkezésre állás meghatározásával,
    b) a szolgáltatás nyújtásához rendelkezésre álló, a finanszírozás szempontjából meghatározó feltételeket és egyéb adatokat,
    c) a táppénzfizetés alapjául szolgáló keresőképesség elbírálására, továbbá a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás támogatással történő rendelésére jogosult személyek azonosító adatait,
    d) az egészségügyi szolgáltató adatszolgáltatási kötelezettségét,
    e) a külön jogszabály rendelkezése alapján a szerződésben rögzítendő feltételeket,
    f) a szerződés hatályát, a módosítására és felmondására vonatkozó rendelkezéseket, a szerződés megszegése esetén követendő eljárást, ide értve a szerződésszegésen alapuló igények érvényesítési rendjét is.
    (2) A finanszírozási szerződés mellékletét képezi
    a) az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedély és felelősségbiztosítási szerződés,
    b) amennyiben az egészségügyi szolgáltató a helyi önkormányzat vagy külön jogszabály alapján az adott ellátás nyújtására kötelezett kötelező feladatát képező egészségügyi szolgáltatás nyújtását vállalta át, az erről szóló szerződés (megállapodás) másolata, valamint
    c) a b) pontban foglalt esetben a feladatot átadó nyilatkozata a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott minimum feltételek körébe tartozó tárgyi feltételek térítésmentes rendelkezésre bocsátásáról.
    (3) A finanszírozási szerződés módosítását - figyelemmel a kapacitáslekötési megállapodásokra - bármelyik fél kezdeményezheti.
    (4) Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni
    a) ha a működési engedélyét módosították,
    b) a személyi és tárgyi feltételek változását, amennyiben azok a finanszírozott feladatkör ellátását érintik.
    (5) Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (4) bekezdésben foglalt kötelezettségét elmulasztja, köteles az ebből eredő finanszírozási többletet visszatéríteni.
    32. §
    (1) A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával az OEP gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésre jogosító szerződést köt, amennyiben az orvos
    a) külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére jogosult, és
    b) a szerződés megkötését kezdeményezi, feltéve, hogy a támogatással történő rendelésből a 37. § (6) bekezdésében foglaltak alapján nem zárták ki.
    (2) A támogatással történő rendelésre jogosító szerződésben meg kell határozni
    a) az orvos szakorvosi szakképesítését,
    b) azokat a jogcímeket, amelyek alapján az orvos támogatással történő rendelésre válik jogosulttá,
    c) a szerződés hatályát, a módosítására és felmondására vonatkozó rendelkezéseket, a szerződés megszegése esetén követendő eljárást, ide értve a szerződésszegésen alapuló igények érvényesítési rendjét is.
    33. §
    (1) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz forgalmazójával, illetve kiszolgáltatójával kötött szerződésben meg kell határozni
    a) a készletfenntartásra, a kiszolgáltatásra és az elszámolásra vonatkozó rendelkezéseket,
    b) a szállítási és elszámolási feltételeket,
    c) a 32. § (2) bekezdésének c) pontjában foglaltakat.
    (2) A szerződés mellékletét képezi a tevékenység végzésére - külön jogszabályban foglaltak szerint - jogosító engedély másolata.
    Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása
    34. §
    (1) Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása
    a) a ráfordítások alapján meghatározott normán,
    b) az ellátandó feladatokon,
    c) az ellátott esetek számbavételén,
    d) fejkvótán,
    e) a nyújtott szolgáltatások teljesítményarányain,
    f) az a)-e) pontban foglaltak kombinációján, és
    g) az árhoz nyújtott támogatáson alapuló rendszerben történik.
    (2) Az (1) bekezdésben foglalt elveken alapuló finanszírozás részletes szabályait az E. Alap éves költségvetését meghatározó törvény és a végrehajtására kiadott jogszabályok tartalmazzák.
    (3) A finanszírozásra vonatkozó jogszabályokat a bevezetésük előtt 30. nappal ki kell hirdetni.
    35. §
    (1) A nem kizárólag egészségügyi szolgáltatást végző egészségügyi szolgáltató a finanszírozás keretében kapott összeget más pénzeszközeitől elkülönítetten kezeli.
    (2) Az E. Alapból a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra folyósított összeg nem mentesíti a szolgáltató fenntartóját (tulajdonos, kezelő) az egyéb jogszabályokban előírt fenntartási és fejlesztési kötelezettségek alól. A finanszírozás keretében folyósított összeg csak a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra használható fel.
    (3) Abban az esetben, amikor a finanszírozási szerződés megkötésének szempontjából a helyi önkormányzat minősül egészségügyi szolgáltatónak, a finanszírozás keretében kapott összeg az egészségügyi szolgáltatók működésével kapcsolatos igazgatási kiadásaira nem használható fel.
    (4) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató részére - a biztosítási jogviszony keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások igénybevehetőségét veszélyeztető - kritikus gazdálkodási helyzet esetén, amennyiben annak megelőzésére, illetve elhárítására saját hatáskörben bizonyíthatóan minden lehetséges intézkedést megtett és a tulajdonos saját forrásaiból meghatározott arányú konkrét hozzájárulást, valamint garanciát vállal, az OEP - az E. Alap éves költségvetésében e célra megjelölt előirányzat terhére - egyszeri, kamatmentes finanszírozási előleget nyújthat.
    (5) Ha az (1) bekezdés szerinti egészségügyi szolgáltató, illetőleg a (3) bekezdésben szabályozott helyi önkormányzat a finanszírozási szerződés alapján az E. Alapból kapott összeget nem a finanszírozási szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használja fel, köteles a kapott összeget - a szerződésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett - az E. Alap számára megtéríteni.
    A szerződés teljesítésének ellenőrzése
    36. §
    (1) Az OEP ellenőrző hálózatának (fő)orvosai (a továbbiakban: ellenőrző orvos) útján ellenőrzi a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások szerződés szerinti teljesítését.
    (2) Az (1) bekezdésben foglalt ellenőrzés során az ellenőrző orvos
    a) jogosult a finanszírozott szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára,
    b) betekinthet a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba, továbbá az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba,
    c) külön jogszabályban foglalt esetekben és feltételekkel jogosult a biztosított vizsgálatára.
    (3) Az OEP ellenőrző hálózatának szakemberei útján jogosult ellenőrizni a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendjét, az elszámolás valódiságát.
    (4) Az OEP jogosult a támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és egyéb gyógyászati ellátás és anyag rendelésére, készletben tartására és kiszolgáltatására vonatkozó előírások érvényesülésének ellenőrzésére.
    (5) Az (1)-(4) bekezdésben foglaltak során az ellenőrzéssel érintett személyes és egészségügyi adatok kezelésére az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó adatok kezeléséről szóló 1997. évi ... törvény vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.
    (6) Az ellenőrzés megállapításairól az ellenőrzött szolgáltatót és fenntartóját tájékoztatni kell a feltárt hiányosságok megjelölésével.
    (7) Ha a hiányosságok az ellenőrző orvos véleménye szerint elsősorban a szakmai előírások érvényesülésének hiányára vezethetők vissza, az ellenőrző orvos a szakmai felügyelet gyakorlója részére megküldi az ellenőrzésről készült jegyzőkönyv másolatát.
    37. §
    (1) Amennyiben az ellenőrzés során megállapítást nyer, hogy az egészségügyi szolgáltató a finanszírozás keretében
    a) olyan ellátást számol el, amely finanszírozására a megkötött finanszírozási szerződés szerint az OEP nem vállalt kötelezettséget,
    b) a finanszírozott ellátásokat az e feladatra lekötött kapacitását meghaladó mennyiségben számolja el, ide nem értve a rendkívüli helyzetből adódó többletfeladatokat,
    c) egy ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen számol el,
    d) más forrásból megtérülő ellátást számol el,
    e) olyan ellátást számol el, amelyet nem végzett el az ebből eredő többletfinanszírozást köteles megtéríteni.
    (2) A 35. § (5) bekezdése, illetőleg az e § (1) bekezdése szerinti visszatérítési kötelezettség a jogalap nélkül igénybevett finanszírozást követő egy éven belül a finanszírozás elszámolása során is érvényesíthető.
    (3) Amennyiben az (1) bekezdés szerinti összeg meghaladja az E. Alap tárgyévi költségvetéséről rendelkező törvényben meghatározott összeget, a kieső kapacitás külön jogszabályban foglaltak szerinti pótlására szolgáló megállapodás megkötésével egyidejűleg a finanszírozási szerződés felmondásának van helye.
    (4) Ha az ellenőrzés azt állapítja meg, hogy gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és anyag, valamint egyéb gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére a finanszírozási szerződésben feljogosított vagy erre külön szerződést kötött orvos
    a) a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt szakmai előírásokat megszegi,
    b) a rendelés jogcímét a valóságtól eltérően tünteti fel és ezzel az E. Alapnak kárt okoz, köteles azt megtéríteni.
    (5) Amennyiben a (4) bekezdés szerint jogosulatlanul rendelt támogatás összege meghaladja a tárgyhónapban a külön jogszabályban foglalt összeget, a támogatással történő rendelésre jogosító szerződést - az okozott kár megtérítésére vonatkozó kötelezés mellett - legfeljebb egy évre fel lehet függeszteni.
    (6) Amennyiben a (5) bekezdésben foglaltak egy éven belül ismételten előfordulnak, vagy az okozott kár összege a tárgyévben meghaladja a (5) bekezdésben említett összeg háromszorosát, a támogatással történő rendelésre jogosító szerződés felmondásának, illetve a finanszírozási szerződés módosításával e jogosultságból való kizárásnak van helye.
    38. §
    (1) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz támogatással történő forgalmazásának, illetve kiszolgáltatásának ellenőrzése során az ellenőrző hálózat munkatársai vizsgálhatják
    a) az egyéves leltáridőszakon belüli beszerzésre, készletváltozásra és értékesítésre vonatkozó okmányokat,
    b) a tényleges készlet összhangját a támogatás alapjául elszámolt vényekkel,
    c) a támogatási összeg kiszámításának jogszerűségét és pontosságát.
    (2) Ha az ellenőrzés azt állapítja meg, hogy gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és anyag, valamint egyéb gyógyászati ellátás támogatással történő forgalmazására, illetve kiszolgáltatására szerződést kötött szolgáltató a forgalmazásra, illetve kiszolgáltatásra, továbbá a támogatás elszámolására vonatkozó előírásokat megszegi
    a) az ezzel összefüggésben okozott kárt megtérítteti,
    b) amennyiben az a) pontban foglaltak egy éven belül ismételten előfordulnak, vagy az okozott kár összege egy éven belül meghaladja a 37. § (6) bekezdése szerinti összeget, - az a) pontban foglaltakon túl - a támogatással történő forgalmazásra, illetve kiszolgáltatásra jogosító szerződést felmondja.
    V. fejezet
    Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai
    Általános rendelkezések
    39. §
    (1) Az, aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg táppénzre vagy baleseti táppénzre és terhességi gyermekágyi segélyre is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe.
    (2) Az, aki egyidejűleg az (1) bekezdés szerinti ellátásokra és gyermekgondozási segélyre is jogosult, választása szerint csak egy ellátást vehet igénybe.
    (3) A szülők közös háztartásában élő gyermeke után egyidejűleg csak az egyik szülő jogosult táppénzre.
    Terhességi-gyermekágyi segély
    40. §
    (1) Terhességi-gyermekágyi segély annak jár, aki a szülést megelőzően két éven belül 180 napon át biztosított volt, és
    a) a biztosítás tartama alatt vagy a biztosítás megszűnését követő negyvenkét napon belül szül, vagy
    b) a biztosítás megszűnését követő negyvenkét napon túl táppénz, illetőleg baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy a folyósítás megszűnését követő huszonnyolc napon belül szül.
    (2) A terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultsághoz szükséges előzetes 180 napi biztosítási időbe be kell számítani
    a) a biztosítás megszűnését követő táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási segély folyósításának az idejét,
    b) az oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideig folytatott tanulmányok idejét.
    (3) A terhességi-gyermekágyi segély a szülési szabadságnak megfelelő időtartamra jár.
    (4) Terhességi-gyermekágyi segély a gondozásba vétel napjától a szülési szabadság még hátralevő tartamára annak a nőnek is jár aki a csecsemőt örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, ha az (1) bekezdésben foglalt feltételek a gondozásba vétel napján fennállnak.
    41. §
    (1) Nem jár terhességi-gyermekágyi segély a biztosítottnak
    a) a szülési szabadságnak arra a tartamára, amelyre a teljes keresetét megkapja,
    b) ha bármilyen jogviszonyban díjazás - ide nem értve a szerzői jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást és a személyi jövedelemadó mentes tiszteletdíjat - ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött kereső tevékenységét személyesen folytatja.
    (2) Annak a biztosítottnak, aki a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt keresete után jár terhességi-gyermekágyi segély.
    42. §
    (1) A terhességi gyermekágyi segély a napi átlagkereset 70%-a.
    (2) A terhességi-gyermekágyi segély alapjául szolgáló naptári napi átlagkeresetet a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani, ha a biztosított gyermekgondozási segély folyósítása alatt szül, vagy a szülés napját megelőző két éven belül legalább 180 naptári napi keresettel rendelkezik.
    (3) A (2) bekezdésben nem említett biztosított terhességi-gyermekágyi segélyének naptári napi összegét a jogosultság kezdő napján érvényes minimális bér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell megállapítani. Ha azonban a biztosított egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelme a minimális bér kétszeresét nem éri el, a tényleges jövedelmet kell figyelembe venni.
    (4) A terhességi-gyermekágyi segély naptári napi összegének megállapítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.
    (5) A terhességi-gyermekágyi segélyre, ha jogszabály eltérő rendelkezést nem tartalmaz, a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.
    Táppénz
    43. §
    (1) Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszűnését követő első, második, vagy harmadik napon keresőképtelenné válik és a Tbj.-ben meghatározott mértékű egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.
    (2) Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, az ellátás mértékét, illetőleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani.
    (3) Ha a biztosított táppénzre jogosultsága a megszűnt biztosítása és a keresőképtelenség bekövetkezésekor fennálló újabb biztosítása alapján is megállapítható, táppénzre csak az újabb biztosítása alapján jogosult.
    44. §
    Keresőképtelen:
    a) aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni;
    b) aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult;
    c) az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja;
    d) az anya vagy az egyedülálló apa, ha egyévesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja;
    e) az a szülő, aki egyévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja;
    f) aki fekvőbeteg gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül;
    g) akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állategészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.
    45. §
    (1) A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetőleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott.
    (2) A keresőképesség elbírálására az egészségügyi szolgáltató finanszírozási szerződésben nevesített orvosa és a keresőképesség elbírálására jogosító szerződést kötött orvos jogosult.
    (3) A keresőképtelenség a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg is igazolható.
    (4) Kivételesen indokolt esetben - a (3) bekezdésben foglaltaktól eltérően - a külön jogszabály szerinti Főorvosi Bizottság a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb hat hónapra visszamenőleg is igazolhatja.
    46. §
    (1) Táppénz a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban
    a) egy éven át;
    b) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig;
    c) egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át;
    d) háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként negyvenkettő, egyedülállónak nyolcvannégy naptári napon át;
    e) hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napon át.
    (2) Az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérően a biztosított, ha részére külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság jár, a 44. § a) és f) pontjában említett keresőképtelenség esetében táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól jogosult.
    (3) Az, aki keresőképtelenségét közvetlenül megelőző egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő időn át kaphat.
    (4) Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki
    a) tizennyolc éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy
    b) iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik, és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított.
    (5) Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani.
    (6) Az (5) bekezdés alkalmazásában nem számít előzménynek az az idő, amely alatt a biztosított
    a) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása,
    b) beteg gyermek ápolása,
    c) közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy a járványügyi, illetőleg állategészségügyi zárlat miatt részesült táppénzben.
    (7) A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje.
    47. §
    (1) A táppénz - a (2) bekezdésben foglaltak kivételével - minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is.
    (2) Nem jár táppénz
    a) a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn,
    b) a keresőképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja, illetve ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után,
    c) a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt,
    d) az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára.
    (3) A táppénzt meg kell vonni attól, aki
    a) az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg,
    b) a keresőképesség elbírálását külön jogszabályban foglaltak szerint ellenőrző (fő)orvos vizsgálatához nem járult hozzá.
    48. §
    (1) A táppénz napi összegének megállapításánál jövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amely után a biztosított egészségbiztosítási járulékot fizetett.
    (2) A táppénz összegét a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző naptári évben elért egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelem (a továbbiakban: jövedelem) napi átlaga alapján kell megállapítani. Amennyiben a biztosítottnak a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző naptári évben nincs legalább 20 munkanapi jövedelme, a táppénz összegét a keresőképtelenség bekövetkezése évének első napjától a keresőképtelenség bekövetkezését közvetlenül megelőző naptári hónap utolsó napjáig elért jövedelem napi átlaga, legfeljebb azonban az egészégbiztosítási járulék alapjának felső határa alapján kell megállapítani.
    (3) Ha a biztosított munkáltatója az (2) bekezdésben meghatározott irányadó időszakban változott, a táppénzt annál a munkáltatónál eltöltött irányadó időszakban elért jövedelem alapján kell megállapítani, ahol a keresőképtelenség bekövetkezésekor dolgozott.
    (4) Ha a biztosítottnak az (2) bekezdésben meghatározott irányadó időszakban nincs összesen 20 munkanapi jövedelme, naptári napi átlagjövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amelyet a biztosított a keresőképtelenség hónapjában, munkavégzés esetén elérhetett volna. Ez az összeg azonban nem haladhatja meg az egészségbiztosítási járulék alapjának felső határát.
    (5) A (4) bekezdés alkalmazásában elérhető jövedelem alatt
    a) a munkavégzésre irányadó szerződésben meghatározott összeg naptári napi átlagát,
    b) a teljesítménybérrel foglalkoztatottak esetében az adott munkáltatónál azonos vagy hasonló munkakörben foglalkoztatottak által a tárgyhónapot megelőző hónapban elért átlagos jövedelem naptári napra számított összegét,
    c) a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló esetén a tanulószerződésben meghatározott díjat,
    d) egyéni és társas vállalkozó esetén az egészségbiztosítási járulékalapjának legkisebb összegét kell érteni.
    (6) A naptári év folyamán ismételten keresőképtelenné vált biztosított táppénzét a korábbi táppénzének az alapját képező kereset napi átlaga alapján kell megállapítani, ha
    a) a korábbi keresőképtelensége is az újabb keresőképtelensége első napját magában foglaló naptári évben kezdődött és
    b) a korábbi táppénzét az (2) bekezdésben foglaltak alapján állapították meg.
    (7) A táppénz alapjaként figyelembe vehető naptári napi átlagkereset kiszámítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.
    (8) A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a figyelembe vehető napi átlagkereset hetven százaléka, ennél rövidebb biztosítási idő esetében, vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt hatvan százaléka.
    49. §
    A gyermekgondozási segély vagy a gyermeknevelési támogatás mellett munkát végző biztosítottra a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy
    a) a táppénzre jogosultság időtartamának megállapításánál csak a gyermekgondozási segély vagy a gyermeknevelési támogatás folyósításának időtartama alatt keletkezett biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet figyelembe venni;
    b) a táppénz összegének megállapításánál az a) pontban meghatározott, legutóbbi biztosítási jogviszonyból származó egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell figyelembe venni.
    Méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátások
    50. §
    (1) Az OEP főigazgatója méltányossági jogkörében a biztosított részére akkor is engedélyezheti terhességi-gyermekágyi segély és táppénz folyósítását, ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik.
    (2) A méltányossági jogkör gyakorlása során az OEP főigazgatója a biztosítottat indokolt esetben segélyben részesítheti.
    VI. fejezet
    Baleseti ellátás
    Üzemi baleset és foglalkozási megbetegedés
    51. §
    (1) Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár.
    (2) Baleseti ellátásként a sérültet baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg.
    52. §
    (1) Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben, illetőleg munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben éri. Üzemi baleset az is, amely a biztosítottat társadalmi munka végzése vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri.
    (2) A társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett balesetek közül üzeminek az számít, amely a biztosítottat keresőképtelenségének, vagy rokkantságának (munkaképesség-változásának) az elbírálása céljából elrendelt, illetőleg a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb orvosi vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben érte.
    (3) Foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett. A baleseti ellátásra jogot adó foglalkozási betegségek körét a Kormány rendeletben állapítja meg.
    (4) Ha e törvény eltérően nem rendelkezik, üzemi baleseten a foglalkozási betegséget, üzemi baleseti sérültön a foglalkozási betegségben megbetegedettet is érteni kell.
    53. §
    (1) Nem üzemi baleset az a baleset, amely
    a) kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy
    b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy
    c) a lakásról (szállásról) munkába, illetőleg a munkából lakásra (szállásra) menet közben indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt.
    (2) Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira nem jogosult.
    Baleseti egészségügyi szolgáltatás
    54. §
    (1) Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből (a továbbiakban együtt: üzemi baleset) eredő egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához - amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja - száz százalékos mértékű támogatás jár.
    (2) Az (1) bekezdés szerinti támogatás összege azonos a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás - az igénybevételkor érvényes, külön jogszabály szerint a támogatás alapjául elfogadott - árával.
    Baleseti táppénz
    55. §
    (1) Baleseti táppénz annak jár, aki üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik.
    (2) Keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy a gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud.
    (3) A baleseti táppénz - az előzetes biztosítási időre és táppénzfolyósításra tekintet nélkül egy éven keresztül jár azzal, hogy a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható.
    (4) A baleseti táppénzre való jogosultság megállapításánál a betegszabadságra vonatkozó rendelkezéseket nem kell alkalmazni.
    (5) A baleseti táppénz napi összege azonos a táppénz alapját képező naptári napi átlagjövedelemmel.
    56. §
    (1) A biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzemi baleset éri.
    (2) Az egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított baleseti táppénzének alapjaként - a Tbj.-ben meghatározott összeghatárig - azt a jövedelmet kell figyelembe venni, amely után a biztosított, illetőleg a biztosítottra tekintettel a foglalkoztató az irányadó időszakban baleseti járulékot fizetett, azonban a baleseti táppénz alapja az egészségbiztosítási járulék alapjának felső határánál több nem lehet.
    (3) A saját jogú nyugdíj mellett munkát végző biztosított baleseti táppénzének alapjaként csak a nyugdíjasként elért és a (2) bekezdésben említett jövedelmet lehet figyelembe venni.
    (4) A baleseti táppénzre - ha eltérő rendelkezés nincs - a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.
    (5) Ha a sérült az első ízbeni baleseti táppénzre jogosultság megszűnését követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében újból keresőképtelenné válik, baleseti táppénzre ismét jogosult, ha táppénzre egyébként jogosult. A baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem lehet.
    (6) Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag megállapított napját kell tekinteni.
    Baleseti járadék
    57. §
    (1) Baleseti járadékra az jogosult, akinek a munkaképessége üzemi baleset következtében tizenöt százalékot meghaladó mértékben csökkent, de baleseti rokkantsági nyugdíj nem illeti meg.
    (2) Ha a munkaképesség-csökkenés mértéke a huszonöt százalékot nem haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, e munkaképesség-csökkenés tartamára időbeli korlátozás nélkül jár.
    (3) A (2) bekezdéstől eltérően a szilikózisból és azbesztózisból eredő és huszonöt százalékot meg nem haladó munkaképesség-csökkenés fennállása alatt a baleseti járadék időbeli korlátozás nélkül jár.
    (4) A baleseti járadékra jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytől az igénylő tizenöt százalékot meghaladó munkaképesség-csökkenését megállapították. Ha az igénylő ezen a napon baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszűnését követő nappal nyílik meg. A (2) bekezdésben meghatározott két évet attól a naptól kell számítani, amelytől az 57. § (1) bekezdés a) pontja szerinti baleseti járadékot megállapították.
    58. §
    (1) A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta munkaképesség-csökkenés fokától függ. A munkaképesség-csökkenés fokának megfelelően
    a) az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 16-25 százalék,
    b) a 2. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 26-35 százalék,
    c) a 3. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 36-49 százalék,
    d) a 4. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 50-66 százalék.
    (2) A baleseti járadék összege az (1) bekezdésben meghatározott fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset nyolc, tíz, tizenöt, illetőleg harminc százaléka.
    59. §
    (1) A baleseti járadékot a balesetet közvetlenül megelőző egy éven belül elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani.
    (2) A foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadékot a foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért utolsó egy évi kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. Ha az igénylő a baleseti járadék megállapítását megelőző öt éven belül ilyen munkakörben (munkahelyen) egy évnél rövidebb időn át dolgozott, e rövidebb időre kapott kereset havi átlagát kell alapul venni.
    (3) A szilikózis vagy azbesztózis (a továbbiakban: szilikózis) alapján járó baleseti járadék megállapításánál a szilikózis veszélyének kitett munkakörben az öt évnél korábban elért keresetet is figyelembe kell venni, ha az igénylő az öt éven belül ilyen munkakörben egy évnél rövidebb ideig dolgozott, és a kereset így megállapított átlaga kedvezőbb.
    (4) A baleseti járadék alapját képező havi átlagkereset megállapításánál - az (5) bekezdésben foglalt eltéréssel - a nyugdíj alapját képező havi átlagkereset kiszámítására vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.
    (5) A havi átlagkereset megállapításánál
    a) a nyugdíjjárulék alapját képező keresetet kell figyelembe venni,
    b) a figyelembe vett keresetet nem kell csökkenteni a magánszemélyek jövedelemadójával (képzett adójával).
    (6) Ha a baleseti járadékot nyugdíjasként elszenvedett üzemi baleset alapján állapítják meg, a havi átlagkereset összegét a nyugdíjasként elért kereset alapján kell meghatározni.
    60. §
    (1) A baleseti fokozat változása esetén a baleseti járadék összegét az új fokozatnak megfelelően módosítani kell.
    (2) A baleseti járadékra jogosultság megszűnik, ha a munkaképesség-csökkenés a tizenöt százalékot már nem haladja meg. Ha a munkaképesség-csökkenés a tizenöt százalékot újból meghaladja, a baleseti járadékra jogosultság feléled.
    (3) Az 1. fokozatú baleseti járadék két éven át történt folyósítása után a járadékra jogosultság akkor éled fel, ha a munkaképesség-csökkenés utóbb három hónapon át a huszonöt százalékot meghaladja. Ha a munkaképesség-csökkenés ismét huszonhat százalék alá száll, a tizenöt százalékot azonban meghaladja, a baleseti járadék ennek az állapotnak a tartamára - legfeljebb két éven át - újból jár.
    (4) A baleseti járadék módosításánál, illetőleg újbóli megállapításánál azt az átlagkeresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti járadékot utoljára megállapították.
    VII. fejezet
    A pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos igény érvényesítése
    Általános rendelkezések
    61. §
    (1) Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásokat szóban vagy írásban, a külön jogszabályban meghatározott igazolások benyújtásával lehet igényelni.
    (2) Az igény visszamenőleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthető. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani.
    (3) Az igénybejelentés napja az igény átvételének - vagy ha az igényt posta útján terjesztették elő a kérelem postára adásának - igazolt napja.
    (4) Az igényt alakszerű határozatban kell elbírálni. Az e törvényben meghatározott esetekben nem kell alakszerű határozatot hozni, ha az igényt teljes mértékben teljesítik.
    (5) Az igényelbíráló szerv a már jogerősen elbírált ügyben benyújtott ismételt igénybejelentést - ha az korábban fel nem hozott és az ügy elbírálása szempontjából lényeges tényeket vagy bizonyítékokat nem tartalmaz - érdemi vizsgálat nélkül elutasítja.
    (6) Az igényelbíráló szerv az igénylőt személyes megjelenésre is felhívhatja meghallgatás, orvosi felülvizsgálat, kórházi megfigyelés stb. céljából. Ha az ellátásban részesülő az orvosi vizsgálaton vagy a kórházban a jogkövetkezményekről való tájékoztatást tartalmazó ismételt felhívásra sem jelenik meg, vagy az orvosi felülvizsgálatnak, kórházi megfigyelésnek elfogadható indok nélkül nem veti magát alá és emiatt az igényt elbírálni nem lehet, az eljárást meg kell szüntettetni. A megszüntetés utáni jelentkezést - ha az igénylő a mulasztást elfogadhatóan nem igazolja - új igénybejelentésnek kell tekinteni.
    (7) Ha az igény elbírálása után megállapítást nyer, hogy az igényt jogszabálysértő módon elutasították, vagy alacsonyabb összegű ellátást állapítottak meg, illetőleg folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétől visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó - a Tbj.-ben meghatározott - késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni.
    (8) Az esedékessé vált és fel nem vett ellátást az esedékességtől számított egy éven belül lehet felvenni.
    (9) Az egészségbiztosítási ellátások iránti igények érvényesítésével kapcsolatos valamennyi eljárás illeték- és költségmentes.
    (10) A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös háztartásban együtt élt házastárs, gyermek, unoka, szülő, nagyszülő és testvér egymást követő sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál napjától vagy a hagyatéki végzés jogerőre emelkedése napjától számított egy éven belül.
    Betegség és anyaság esetére járó pénzbeli ellátások iránti igény
    62. §
    (1) A terhességi gyermekágyi segély és a táppénz iránti igényt a biztosítottnak a biztosítás fennállása alatt és megszűnése után a munkáltatójánál kell bejelentenie.
    (2) Ha a biztosított munkáltatója jogutód nélkül megszűnt, az igényt a lakóhely szerint illetékes megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztárnál (a továbbiakban: MEP) kell bejelenteni.
    (3) A vasutak dolgozóinak az (1) bekezdés szerinti igényt a vasutak illetékes szervénél kell bejelenteni.
    (4) A terhességi gyermekágyi segély és a táppénz iránti igényt
    a) kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely,
    b) ha az igény elbírálására a Területi (Fővárosi) Államháztartási és Közigazgatási Információs Szolgálat (a továbbiakban: TÁKISZ) az illetékes, akkor a TÁKISZ,
    c) egyéb esetekben a munkáltató székhelye (telephelye), illetőleg a jogosult lakóhelye szerint illetékes MEP bírálja el és folyósítja.
    (5) Az igény elbírálásáról az igény teljesítése esetén nem kell alakszerű határozatot hozni.
    (6) A táppénzt utólag kell folyósítani, mégpedig az (4) bekezdés a)-b) pontjában említett esetben a bérfizetési napon.
    (7) A terhességi-gyermekágyi segélyt havonta utólag kell folyósítani az (4) bekezdés a)-b) pontjában említett esetben a munkabér (munkadíj) végelszámolásakor.
    (8) A kifizetőhely az ellátást a (6)-(7) bekezdésben meghatározott napon kívül más napon is folyósíthatja.
    63. §
    (1) Annak, aki egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyban kötelezett egészségbiztosítási járulék fizetésére a táppénz, illetőleg a terhességi-gyermekágyi segély igényét annak a munkáltatónak kell elbírálni és folyósítani, ahol társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Több társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező munkáltató által történő egyidejű foglalkoztatás esetén az elbírálás és a folyósítás az egészségügyi hozzájárulást fizető munkáltatónál történik. Ennek hiányában a Tbj. 5. § (1) bekezdésében említett jogviszonyt létesítő munkáltató székhelye szerint illetékes MEP-nél kell az igényt elbírálni. Az igény elbírálásához a különböző munkáltatók által kiállított munkáltatói igazolást be kell nyújtani.
    (2) A táppénzfolyósítás időtartamát és a táppénz összegét jogviszonyonként kell megállapítani. A több jogviszony alapján megállapításra kerülő táppénz alapja együttesen az egészségbiztosítási járulék alap felső határánál több nem lehet. A több jogviszony alapján táppénzt folyósító társadalombiztosítási kifizetőhely az illetékes MEP-et értesíti a további munkáltatónál fennálló jogviszony alapján megállapított táppénz összegéről.
    (3) A kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltatóknak az igénybejelentéssel kapcsolatos kötelezettségeit, továbbá a kifizetőhelyeknek a terhességi-gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz megállapításával, folyósításával és elszámolásával összefüggő részletes feladatait és eljárási szabályait a Kormány rendeletben határozza meg.
    Baleseti ellátások iránti igény
    64. §
    (1) A bejelentett üzemi baleset tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv határozattal állapítja meg.
    (2) Ha a baleseti ellátásra jogosultság szempontjából szükséges, az egészségbiztosítási szerv helyszíni vizsgálatot tarthat. A vizsgálat alkalmával a munkáltató köteles a szükséges felvilágosításokat megadni.
    (3) A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset és az milyen egészségkárosító következményekkel jár.
    (4) A határozat meghozatalához az üzemi baleset egészségkárosító következményeiről az elsődleges ellátást nyújtó orvos - egészségügyi intézmény - tájékoztatja a határozatot hozó szervet.
    (5) Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot meg kell küldeni a biztosítottnak, a kezelő orvosnak, továbbá a keresőképtelenséget elbíráló orvosnak.
    65. §
    (1) Az üzemi balesettel összefüggésben baleseti egészségügyi ellátás csak az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén rendelhető.
    (2) Az üzemi baleset jogerős megállapításáig a biztosítottnak az általános szabályok szerint rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához a biztosított által kifizetett térítési díjat megállapítást követően a biztosított kérelmére a lakóhely szerint illetékes MEP, vasutas dolgozók esetén a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság soron kívül megtéríti.
    (3) A baleseti táppénz iránti igény bejelentésére, elbírálására és folyósítására a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni azzal, hogy a baleseti táppénz meghosszabbítása az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértői Intézetének (a továbbiakban: OOSZI) hatáskörébe tartozik.
    (4) A baleseti járadék iránti igényt az igénylő lakóhelye szerint illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatóságnál - vasutas dolgozók esetében a MÁV Rt. Nyugdíjigazgatóságánál - kell bejelenteni.
    (5) A baleseti járadék iránti igény elbírálására és folyósítására a Tny.-nek a nyugellátások megállapítására és folyósítására vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.
    VIII. fejezet
    Felelősségi szabályok
    Visszafizetési és megtérítési kötelezettség
    66. §
    (1) Az, aki egészségbiztosítási ellátást jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtől számított harminc napon belül írásban kötelezték.
    (2) Az (1) bekezdésben meghatározott idő elteltével a jogalap nélkül felvett egészségbiztosítási ellátást attól lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható.
    (3) A foglalkoztató és egyéb szerv köteles megtéríteni a jogalap nélkül felvett egészségbiztosítási ellátást, ha az ellátás jogalap nélküli megállapítása, illetőleg folyósítása mulasztásának vagy a valóságtól eltérő adatszolgáltatásának a következménye és az ellátást az (1) bekezdése alapján visszakövetelni nem lehet.
    (4) Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg felvételéért a foglalkoztatót vagy egyéb szervet és az ellátásban részesülőt is felelősség terheli, a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk arányában kötelesek megtéríteni, illetőleg visszafizetni. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, a felelősöket egyenlő arányban kell megtérítésre, illetőleg visszafizetésre kötelezni.
    (5) Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg a felvételéért több foglalkoztatót vagy egyéb szervet terhel felelősség, a jogalap nélkül felvett ellátás megtérítéséért egyetemlegesen felelnek.
    (6) A jogalap nélkül felvett ellátással kapcsolatban a közrehatás arányában megállapított megtérítési kötelezettség nem módosítható azon a címen, hogy a visszafizetésre kötelezettől az őt terhelő rész nem hajtható be, illetőleg azt mérsékelték vagy elengedték.
    67. §
    A foglalkoztató köteles megtéríteni a baleseti ellátást, ha a baleset annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelemre vonatkozó szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget. Ugyanilyen megtérítési kötelezettség terheli a foglalkoztatót akkor is, ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő.
    68. §
    (1) Az akinek az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, munkaképesség-csökkenéséért vagy haláláért való felelősségét a bíróság jogerősen megállapította, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősséget megállapították.
    (2) A felelősség megállapítására, ha jogszabály kivételt nem tesz, a Polgári Törvénykönyvnek a szerződésen kívül okozott károkért fennálló felelősségre vonatkozó szabályait kell alkalmazni azzal az eltéréssel, hogy a felelősség abban az esetben is fennáll, ha az ellátásra jogosultnak vagyoni kára nincs.
    (3) A megtérítésre kötelezett a ténylegesen nyújtott egészségbiztosítási ellátásért felelős. A megtérítés összege nem csökkenthető azért, mert a megtérítés alapját képező ellátásra jogosultat egyéb címen is megilletné társadalombiztosítási ellátás.
    (4) A munkáltató az általa foglalkoztatott biztosított üzemi balesetével kapcsolatban az (1)-(2) bekezdés rendelkezései alapján megtérítésre nem kötelezhető.
    Az ellátások késedelmes kifizetése
    69. §
    Ha az illetékes egészségbiztosítási igazgatási szerv a megállapított pénzbeli ellátások folyósítását (kifizetését, postára adását, átutalását) a határozat kézbesítését követő 15 napon belül nem teljesíti, e határnaptól kezdődően a külön jogszabályban meghatározott mértékű kamatot köteles fizetni a jogosult részére.
    A követelés érvényesítése
    70. §
    (1) A jogalap nélkül felvett ellátás visszafizetéséről határozattal, a foglalkoztatóval, egyéb szervvel szemben érvényesítendő megtérítésről fizetési meghagyással kell intézkedni. A jogerőre emelkedett határozat, illetőleg fizetési meghagyás végrehajtható közigazgatási határozat.
    (2) Az egészségbiztosítási igazgatási szerv a követelést a jogalap nélkül felvett ellátás utolsó kifizetésétől számított 5 éven belül érvényesítheti. Ha a követelésre alapot adó magatartás a bíróság jogerős ítélete szerint bűncselekmény, a követelés öt éven túl is érvényesíthető mindaddig, amíg a büntethetőség el nem évül.
    (3) A jogalap nélkül felvett betegségi és anyasági ellátás visszafizetésére kötelező határozatot az a szerv hozza, amely a jogalap nélkül felvett ellátást folyósította. Ha a visszafizetési kötelezettség mellett a foglalkoztató, egyéb szerv megtérítési kötelezettsége is megállapítható, a visszafizetésre kötelező határozatot a foglalkoztató, illetőleg egyéb szerv székhelye szerint illetékes MEP, illetőleg Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság hozza.
    71. §
    (1) A jogalap nélkül felvett táppénzt, baleseti táppénzt elsősorban táppénzből, baleseti táppénzből kell levonni. A levonás a táppénz, baleseti táppénz harminchárom százalékát nem haladhatja meg.
    (2) A levonást a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedése után lehet megkezdeni. A levonással meg nem térült, illetőleg a túlfizetés összegére tekintettel csak hosszabb idő alatt megtérülő követelés összegét a keresetből is le lehet vonni.
    (3) Ha a fizetésre kötelezett foglalkoztató, egyéb szerv és személy a fizetésre kötelező határozat, illetőleg a fizetési meghagyás jogerőre emelkedésétől számított tizenöt napon belül fizetési kötelezettségét nem teljesíti, a határozatot hozó, illetőleg a fizetési meghagyást kibocsátó egészségbiztosítási igazgatási szerv megkeresi a Tbj. szerint a járulékok behajtására jogosult szervet, hogy a követelést a járuléktartozás végrehajtására vonatkozó szabályok szerint hajtsa be.
    (4) A visszafizetésre kötelezett halála esetén a követelés meg nem térült összegét - az örökség erejéig - az örököstől kell behajtani. A hozzátartozót megillető egészségbiztosítási ellátásból - ide nem értve a jogosult halála hónapjában általa már fel nem vett és a hozzátartozónak járó ellátást - a meg nem térített összeget levonni, illetőleg tőle behajtani nem lehet.
    Mérséklés, elengedés
    72. §
    A jogalap nélkül felvett ellátás visszafizetése, a magánszemélyt terhelő megtérítés, továbbá eljárási költség megtérítése címén megállapított összeget méltányos esetben - ha jogszabály eltérően nem rendelkezik - a MEP vezetője, vasutas dolgozók esetén a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság vezetője mérsékelheti, illetőleg elengedheti.
    73. §
    A baleseti járadékkal összefüggő felelősség érvényesítésére a Tny.-nek a nyugellátásokkal kapcsolatos felelősségi szabályait kell alkalmazni.
    IX. fejezet
    Jogorvoslat
    Visszavonás, módosítás
    74. §
    Ha az igény elbírálása, illetőleg követelés érvényesítése után megállapítást nyer, hogy a bíróság által el nem bírált határozat (fizetési meghagyás) jogszabályt sért, vagy az igényt tévesen utasították el, illetve az ellátás (követelés) összegét tévesen állapították meg, az ellátást tévesen folyósították, a határozatot hozó szerv a határozat (fizetési meghagyás) közlésétől számított öt éven belül a határozatot (fizetési meghagyást) módosítja, illetőleg visszavonja.
    Fellebbezés
    75. §
    (1) A kifizetőhelynek, továbbá a TÁKISZ-nak a betegségi és anyasági ellátással, valamint a baleseti táppénzzel kapcsolatban tett intézkedése, illetőleg hozott határozata ellen a munkáltató székhelye (telephelye) szerint illetékes MEP, illetőleg kirendeltség szakágazati egységéhez lehet fellebbezni.
    (2) A vasutak biztosítottai - ide értve azokat is, akiknek az igényét a Győr-Sopron-Ebenfurti Vasút Rt. bírálta el - a kifizetőhelynek az (1) bekezdésben említett intézkedése, illetőleg határozata ellen a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság vezetőjéhez fellebbezhetnek.
    (3) Ha első fokon a MEP, illetőleg kirendeltség szakágazati egysége, a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság erre illetékes egysége intézkedett vagy hozott határozatot, a fellebbezést a MEP, a kirendeltség vezetője, illetőleg a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság vezetője bírálja el.
    Határozat bírósági felülvizsgálata
    76. §
    (1) A jogszabálysértő érdemi másodfokú határozat bírósági felülvizsgálatát kérheti - a határozat kézbesítését követő harminc napon belül - az, akinek jogosultságát vagy kötelezettségét a határozat érinti. Ha az elsőfokú határozatot kifizetőhely vagy TÁKISZ hozta, a keresetet a munkáltató székhelye (telephelye) szerint illetékes egészségbiztosítási pénztár, kirendeltség ellen, a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság esetében a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság ellen kell benyújtani.
    (2) Ha egyéb kizáró ok nincs, a megállapított egészségbiztosítási ellátást annak ellenére folyósítani kell, hogy a keresetlevelet benyújtották.
    (3) A megtérítésre kötelezett személy az ellene kibocsátott fizetési meghagyással szemben bírósághoz fordulhat. A fizetési meghagyás ellen határidőben benyújtott keresetnek a vitatott összeg erejéig halasztó hatálya van.
    77. §
    (1) A biztosított keresőképessé nyilvánítása miatt panasszal fordulhat a külön jogszabályba foglalt orvosi bizottsághoz. E bizottság döntése ellen jogorvoslatnak helye nincs.
    (2) A kizárólagos méltányossági jogkörben hozott intézkedéssel, illetőleg határozattal szemben jogorvoslattal élni nem lehet.
    78. §
    A baleseti járadékkal kapcsolatos jogorvoslatokra a Tny.-nek a nyugellátások esetében érvényesíthető jogorvoslatokra vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.
    X. fejezet
    Nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség
    79. §
    (1) Az OEP - ideértve a társadalombiztosítási feladatokat külön jogszabály vagy megállapodás alapján ellátó munkáltatókat és egyéb szerveket -, természetes személyről adatokat az egészségbiztosítási ellátások, illetőleg a társadalombiztosítás szerveinek hatáskörébe utalt más ellátások megállapítása, folyósítása és ellenőrzése céljából TAJ számon, társadalombiztosítási folyószámla számon, illetőleg nyugdíjfolyósítási törzsszámon tarthatnak nyilván.
    (2) Az (1) bekezdésben meghatározott célra az alábbi személyes adatok tarthatók nyilván:
    a) személyazonosító adatok (név, leánykori név, anyja neve, születési hely, év, hónap, nap),
    b) családi állapot, állampolgárság, eltartott hozzátartozó és élettárs esetén a hozzátartozói minőség,
    c) lakóhely (tartózkodási hely),
    d) foglalkozás, munkahely, munkakör, tevékenység,
    e) az egészségbiztosítási ellátások megállapításához szükséges egészségügyi adatok,
    f) jövedelemre vonatkozó adatok.
    (3) Az egészségbiztosítás igazgatási szervei nem társadalombiztosítási szerv és természetes személy részére adatot csak törvény, illetve törvény felhatalmazása alapján - a felhasználás céljának és jogalapjának egyidejű megjelölésével - jogszabályban meghatározott módon szolgáltathatnak.
    (4) A bíróság, az ügyészség, a bűnüldözés és a büntetés-végrehajtás szervei, valamint a nemzetbiztonsági szolgálatok feladataik ellátása érdekében a rájuk vonatkozó törvényekben meghatározott célok és feltételek teljesülése esetén, e törvény felhatalmazása alapján - a TAJ szám kivételével - a nyilvántartásba felvett adatok teljes körének igénylésére - figyelemmel az egészségügyi adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi ... törvény rendelkezéseire is - jogosultak. A fogvatartó szerv a fogvatartottak tekintetében jogosultak a TAJ szám igénylésére is.
    80. §
    (1) A foglalkoztatók és egyéb szervek az egészségbiztosítás pénzbeli és baleseti ellátásainak megállapításához szükséges - külön jogszabályban meghatározott - nyilvántartások vezetésére, valamint adatok bejelentésére kötelezhetők. A foglalkoztatók és egyéb szervek nem kezelhetnek egészségügyi adatot. A nyilvántartások vezetése, illetve az adatszolgáltatás az egészségbiztosítási igazgatási szervek által meghatározott esetben és módon mágneses adathordozón (mágneslemez, mágnesszalag stb.) is teljesíthető.
    (2) Az egészségbiztosítási szerv felhívására a társadalombiztosítási feladatok ellátásához szükséges adatokat tizenöt napon belül kell közölni.
    (3) Az ellátásban részesülő - ha a jogszabály kivételt nem tesz - köteles az egészségbiztosítási szervnek bejelenteni minden olyan tényt, illetőleg adatot, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti.
    (4) Aki az e törvényben meghatározott bejelentési, nyilvántartási, adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, vagy annak nem az előírt módon tesz eleget, mulasztási bírság fizetésére kötelezhető.
    81. §
    (1) Az egészségbiztosítás igazgatási szerveinek szak- és pénzügyi ellenőrzése kiterjed az egészségbiztosítás pénzbeli, illetőleg baleseti ellátásaival összefüggő nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség teljesítésére, a társadalombiztosítási szervek hatáskörébe tartozó ellátásoknak és szolgáltatásoknak a jogosultak részére történő megállapítására, folyósítására, továbbá az ezekkel összefüggő ügyviteli feladatok ellátására. Az ehhez szükséges nyilvántartásokat, könyvelési és egyéb okmányokat, illetőleg adatokat rendelkezésre kell bocsátani.
    (2) A vasutaknál az (1) bekezdés szerinti ellenőrzés az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság feladatkörébe tartozik.
    XI. Fejezet
    Átmeneti rendelkezések
    82. §
    A kötelező egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira, illetőleg baleseti ellátásra való jogosultság megállapítása iránti ügyekben e törvény rendelkezéseit a törvény hatályba lépését követően induló ügyekben kell alkalmazni.
    Záró rendelkezések
    83. §
    (1) Ez a törvény 1998. január 1-jén lép hatályba.
    (2) Felhatalmazást kap a Kormány
    a) a finanszírozási szerződések megkötése és az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása részletes szabályainak,
    b) a keresőképesség elbírálásával kapcsolatos eljárás rendjének,
    c) a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és egyes gyógyászati ellátások árához nyújtott támogatás megállapítására vonatkozó szabályok,
    d) a külföldön történő gyógykezelés feltételeinek és elszámolási rendjének,
    e) a beutaló nélkül felkereshető szakellátások,
    f) a beutalásra jogosult orvosok körének,
    g) az anyatej-ellátásra való jogosultság feltételeinek,
    h) az utazási költségekhez nyújtott támogatás mértékének és módjának,
    i) a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök jogszabályellenes rendelése esetén a rendelésre jogosító szerződés felmondását megalapozó értékhatár,
    j) a baleseti ellátásra jogosító foglalkozási betegségek, illetve a kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosultságot megalapozó üzemi balesetek,
    k) a szolgálati viszonyban álló személyek, valamint egyes meghatározott tevékenységet végző személyek és a fogvatartottak egészségügyi szolgáltatás igénybevételére vonatkozó szabályainak,
    l) a pénzbeli ellátások, továbbá a baleseti ellátások megállapítására - ide értve a munkaképesség változás minősítésének eljárási szabályait is - és folyósítására vonatkozó részletes szabályok,
    m) a kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltatóknak a táppénz igénybejelentésével kapcsolatos kötelezettségei, továbbá a kifizetőhelyeknek a terhességi gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz megállapítására, folyósítására és elszámolására vonatkozó feladatai,
    n) a foglalkoztatóknak és egyéb szerveknek az egészségbiztosítási ellátások megállapításához szükséges nyilvántartási és adatszolgáltatási feladatainak,
    o) az eltartott hozzátartozók jövedelem számítási szabályainak meghatározására.
    (3) Felhatalmazást kap a népjóléti miniszter, hogy a kötelező egészségbiztosítás ellátásai tekintetében meghatározza
    a) a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokat,
    b) a szűrővizsgálatok igazolására vonatkozó rendelkezéseket,
    c) az egyes egészségügyi szolgáltatások körébe tartozó beavatkozásokat,
    d) az egyes főbb betegségcsoportok vizsgálati és terápiás eljárási rendjét, valamint a gyógyszerterápiás ajánlásokat,
    e) a gyógyászati ellátások körébe tartozó szolgáltatásokat,
    f) a meddőség kezelésére vonatkozó rendelkezéseket,
    g) a szanatóriumi ellátásokat,
    h) a betegszállításra jogosító kúraszerű kezeléseket,
    i) a várólista alapján igénybe vehető ellátásokat,
    j) a finanszírozás alapjául szolgáló homogén betegségcsoportokat és azok súlyszámértékét,
    k) a járóbeteg szakellátás körébe tartozó beavatkozási csoportokat és azok pontértékét,
    l) a támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és egyes gyógyászati ellátások körét, az árukhoz nyújtott támogatás mértékét,
    m) a munkaképesség változás minősítésének szakmai szabályait.
    (4) A törvény hatálybalépésével egyidejűleg a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 1995. évi költségvetéséről és a természetbeni egészségbiztosítási ellátások finanszírozásának általános szabályairól szóló 1995. évi LXXIII. törvény 9.-20. §-a a hatályát veszti.
    Melléklet az 1997. évi .... törvényhez
    A 18. § (4) bekezdése szerint az egészségbiztosítás keretében térítésmentesen igénybe vehető ellátások körébe nem tartozó egészségügyi szolgáltatások
    1 Az egészségügyi törvény rendelkezései alapján térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások
    1.1 kötelező védőoltások
    1.2. Népegészségügyi feladatok
    1. Környezet egészségkárosító hatásainak vizsgálata
    2. Közfogyasztású élelmiszer és gyártásának ellenőrzése
    3. Sugárzások ellenőrzése
    1.3. Járványügyi tevékenység
    1. Kötelező szűrővizsgálatok
    2. Kötelező elkülönítés
    3. Kötelező fekvőbeteg gyógyintézeti elhelyezés
    4. Kötelező járványügyi megfigyelés
    5. Járványügyi zárlat
    6. Járványügyi ellenőrzés
    1.4. család- és nővédelmi gondozás
    1. családtervezési tanácsadás
    2. terhesgondozás
    1.5. Mentés
    2. Más jogszabály alapján elrendelt vizsgálatok
    2.1. Munkaegészségügyi ellátások
    1. Munkahigiéne szűrő és ellenőrző vizsgálatai
    2. A foglalkozás egészségügyi szolgálat által végzett foglalkozás-egészségügyi alapellátás
    2.2. Valamennyi nem társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra vagy jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság céljából végzett orvosszakértői vizsgálat és szakvélemény
    3. Nem gyógyító céllal nyújtott ellátások
    3.1. esztétikai célú
    OENO Kód
    Beavatkozás
    50910 Resectio palpebrae
    50913 Epiláció
    50921 Szemrés helyreállítás
    51810-40 Külsőfül alaki korrekciója
    52170 Orrkorrekció
    55300 Hernioplastica inguinofemoralis
    55400 Hernioplastica umbilicalis
    58360 Izomrekonstrukció
    58361 Inrekonstrukció
    58362 Fascia rekonstrukció
    58722 Plastica mamillae
    58750 Plastica mammae
    58752 Plastica cutis mammae
    58842 Hegkimetszés
    58910 Bőr hegének vagy zsugorodásának kimetszése
    58985 Ajak és külső száj plasztika
    58986 Ajakkorrekció ajakplasztika után
    59000 Ráncplasztika arcon
    59020 Hajátültetés
    81810-19 Epilációk
    81840 Tetoválás eltávolítása
    3.2. rekreációs, élvezeti (kedvtelési) célú
    OENO kód
    beavatkozás
    59020 Hajátültetés
    94590 Testedzés
    94603 Szertorna
    95994 Fitness program testsúly és testzsír korrekciójára
    4. Az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetően nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatékony ellátások,
    OENO kód
    megnevezés
    21610 Vitamin C meghatározás
    22410 Vitamin C minőségi meghatározása vizeletből
    22411 Vitamin C mennyiségi meghatározása vizeletből
    59810 Sterilizáció (férfi)
    88210 Véradás vérvétele
    23010 Próbareggeli végzése inzulin provokációval
    23020 Próbareggeli végzése hisztamin provokációval
    23050 Acidoteszt utáni vizelet vizsgálat
    2662A Prosztata specifikus antigén (PSA) meghatározás, kivéve a terápia monitorozása céljából
    28720 LE-sejt kimutatása
    31410 Epetáji natív felvétel
    3522B Lépscintigráfia
    3501B Vasfelszívódás izotópos vizsgálata
    87310 Pneumothorax létrehozása kezelés céljából tbc. esetén
    87330 Pneumoperitoneum képzés terápiás céllal
    88013-15 Plazma vétele manuálisan
    88016-19 Autológ trombocita vétele manuálisan
    88100 Teljes vér transzfúzió (kivéve az újszülöttkori teljes vér cseréjét )
    88571 Kézi plazmaferezis
    88574 Kézi eritrocitaferezis
    88923 Narkózis maszkkal (tonsillektómia és adenotómia esetén)
    85400 Akupunktúra, kivéve szenvedélybetegségek esetén
    5. Technikai, szakmai és forrás hiány miatt korlátozott számban végezhető, a központi költségvetésben e célra elkülönített keretből finanszírozott ellátások
    OENO kód
    megnevezés
    35910-30 PET (pozitron emissziós tomográfia) vizsgálat
    53350 Féloldali tüdőátültetés
    53351 Kétoldali tüdőátültetés
    53352 Szív és tüdőátültetés
    53750 Szívátültetés
    55040 Májátültetés
    55280 Hasnyálmirigy átültetés
    6. Orvosbiológiai kutatás keretében nyújtott ellátások
    INDOKOLÁS
    Általános indokolás
    Az egészségügyi ellátások hozzáférésében érzékelhető egyenlőtlenségek csökkentése az ezredvég társadalmainak általános elvárása és egyben legnagyobb kihívása.
    A fejlett országokban is általános tendenciaként jelentkezik az a probléma, hogy az orvostudomány és orvostechnika fejlődésének eredményei csak újabb és újabb források bevonásával lehetnének általánosan alkalmazhatók, ezért mind markánsabban jelentkeznek a hozzáférés és a finanszírozás zavarai. Általánosnak tekinthető az a törekvés, mely az egészségügyi ellátások jelentős részét, - az egészségi állapot védelmét, javítását, megőrzését szolgáló alapvető ellátásokat - minden polgár számára egyenlő eséllyel igénybe vehetően a társadalombiztosítás vagy az állami egészségügyi szolgálat körébe utalja, és az ezt meghaladó igények kielégítését bízza a piacra. Mindez viszont megköveteli az egészségügyi erőforrások gazdaságos és hatékony felhasználását. A szolidaritás elvének garantálása érdekében az államnak lényegi szerepet kell betöltenie az egészségügyi ellátó rendszerek finanszírozásának szabályozása terén. Az állami szabályozásnak biztosítani kell azt is, hogy az állampolgárok véleménye és választása befolyásolhassa az egészségügyi szolgálatok kialakításának és működtetésének módját. Az ellátási igény megfogalmazása mellett azonban a szabályozásban nagy hangsúlyt kell kapni a költséghatékonyságnak, és rögzíteni kell, hogy az állami gondoskodás nem lehet korlát nélküli, az állampolgároknak is részt kell vállalniuk a saját egészségük iránti felelősségből.
    A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény illeszkedik a társadalombiztosítás rendszerének átfogó megújítását célzó szabályozásba, ugyanakkor része az egészségügyre vonatkozó jogalkotási folyamatnak is). A társadalombiztosítás új szabályozási rendszerében az egészségbiztosítási ág tekintetében is a társadalombiztosítás egészére vonatkozó, "A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről" szóló törvény-javaslat (a továbbiakban: Tbj.) szabályozza a biztosítottak körét, a járulékfizetésre kötelezetteket, a járulékok alapját, mértékét, valamint a járulékfizetéshez kapcsolódó bejelentési, bevallási, nyilvántartási, befizetési, behajtási stb. feladatokat.
    Az új szabályozás a lényeges strukturális átrendezés ellenére megőrzi azt a mára kialakult elvet, hogy az egészségbiztosítás természetbeni ellátásait tekintve minden Magyarországon élő magyar állampolgár részese az országos méretű, egységes kockázatközösségnek, és vagy saját befizetésével, vagy a kockázatközösségen belül érvényesülő szolidaritás révén jogot szerez a kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtandó egészségügyi szolgáltatásokra. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény - tárgyát tekintve - éppen ezeknek a szolgáltatásoknak a törvényi katalógusát tartalmazza.
    A kötelező egészségbiztosítás ellátásainak újraszabályozását - a társadalombiztosítás új törvényi szabályozásán túl - az is indokolja, hogy e törvénnyel párhuzamosan folyt az 1972-ben megalkotott egészségügyi törvényt felváltó új egészségügyi törvény előkészítése. Az egészségügy új alapkódexének megfogalmazása szükségképpen átrendezi az egészségügy egész eddigi jogi szabályozását, ezen belül az egészségbiztosítás keretében járó ellátások szakmai fogalomrendszerét is.
    Az egészségügyi törvény általános szabályozási területei az orvos/intézmény - beteg kapcsolat általános kérdéseire, az egészségügyben dolgozók jogaira és kötelességeire, az ellátórendszer szintjeire és területeire, a minőségtanúsítás és minőségbiztosítás szektorsemleges szabályaira, az államnak az egészségügy területén betöltött szerepére stb. terjednek ki. A szabályozás szektortól, finanszírozótól függetlenül érvényes minden egészségügyi tevékenységet folytatóra és a szolgáltatásokat igénybe vevőre.
    Ezzel szemben a Javaslat a biztosítottaknak járó ellátásokat határozza meg, tehát azt a "szolgáltatási csomagot", melyet a biztosítási jogviszony keretében, a befizetett járulékokból fedezve garantál a törvényi szabályozás. A Javaslat célja az új egészségügyi törvénnyel összhangban egy olyan korszerű törvény készítése, amely megfelelő pontossággal szabályozza a biztosítottaknak nyújtandó természetbeni és pénzbeli ellátásokat, valamint meghatározza azt, hogy ezen ellátások nyújtására milyen szolgáltatókkal, milyen feltételek szerint kötnek szerződést az egészségbiztosítás szervei, és a szerződött ellátók milyen felelősséggel viseltetnek e kapcsolatrendszerben. A Javaslat ugyanakkor a szabályozás rugalmasságának, életszerűségének megőrzése érdekében, a törvényi jellegnek megfelelően alapvetően orientáló szabályokat tartalmaz, a szabályozás az egészségügyi törvénnyel és az ezekhez kapcsolódó alacsonyabb jogszabályokban, szakmai irányelvek, módszertani útmutatók rendszerében megfogalmazott szakmai szabályozással összhangban adja az ellátások teljes körű meghatározását. Ez természetesen megköveteli a megfelelő részletességű és alaposságú szakmai szabályozást, amelynek kapcsán a teljes egészségügyi törvénykezés megújul.
    A Javaslat elkészítésénél azzal a kérdéssel kellett szembenézni, illetve abban kellett ésszerű kompromisszumot találni, hogy a kötelező egészségbiztosításban milyen körben, milyen minőségben, milyen hozzáféréssel biztosíthatók az orvostudomány állása szerint nyújtható ellátások? Ma már az nyilvánvaló, hogy az egészségügyi ellátások az eddigi szolgáltatási körben, alig korlátozott hozzáféréssel, a jelenlegi forrásokból bizonyosan nem finanszírozhatók.
    Az egészségügyi ellátórendszer szereplőinek összetettsége, a humanitárius és a gazdasági érdekek szükségszerű ütközése miatt be kell látni, hogy valamilyen érdeksérelem nélkül az egészségbiztosítás megújítása nem valósítható meg.
    Az államháztartási reform kidolgozása kapcsán ugyanakkor az is egyértelművé vált, hogy a köz- és a magán terhek reálisan és általánosan nem fokozhatók. A biztosítottaknak járó ellátások mennyiségi szűkítésének lehetősége az elmúlt években alapvetően lezárult. Lényeges tartalékok az ellátások tartalmának pontosabb meghatározásában, továbbá a hozzáférés és az eljárásrend szabályozásában maradtak.
    Mindezekből kiindulva a Javaslat olyan szabályozást tartalmaz, amelyben az elsődleges cél az alapvető ellátások minél szélesebb körű biztosíthatósága a közösségi és egyéni terhek érdemi növelése nélkül, de a szolgáltatások tartalmának, minőségének világos meghatározásával és a hozzáférés ésszerű korlátok közé terelésével a takarékos működés és a folyamatos finanszírozhatóság feltételeinek megteremtése. A Javaslat általános elvei körében a természetbeni szolgáltatások tekintetében a meghatározó alapelv az, hogy a biztosítottak és az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak között a természetbeni szolgáltatások hozzáférésében a járulékfizetés mértékétől és jogcímétől függően nem lehet különbséget tenni, azaz a Javaslat megerősíti azt a rendszert, amelyben a befizetés jövedelem-, és nem kockázat - arányos, a szolgáltatás pedig az adott kereteken belül szükség szerinti.
    A Javaslat alapelvként követi továbbá, hogy az ellátási listán csak olyan ellátások szerepeljenek, amelyek a biztosítottak számára szakmai és finanszírozási szempontból jó eséllyel nyújthatók. A kötelező egészségbiztosítás terhére járó pénzbeli ellátások (táppénz, terhességi-gyermekágyi segély) esetében a szabályozás ötvözi a társadalombiztosítás két meghatározó elvét: a biztosítási és szolidaritási elvet. Ezeknek az ellátásoknak az alapvető rendeltetése a betegség, anyaság miatt kiesett jövedelem pótlása, ezért mértékük a járulékfizetés alapjául szolgáló jövedelmekhez arányosított.
    A kötelező egészségbiztosítás általános elvei közé tartozik - hasonlóan a társadalombiztosítás egyéb ágaihoz -, hogy az ellátásokhoz való hozzájutást végső soron az állam garantálja. Ez az állami garancia megnyilvánul a kötelező egészségbiztosításra vonatkozó jogszabályok megalkotásában, az egészségbiztosítás elkülönült pénzalapjával való gazdálkodás és az alapot kezelő szervezet állami felügyeletében, valamint abban a kötelezettségvállalásban, hogy az ellátásokat az állam akkor is szavatolja, ha ezekre a döntően járulékbefizetésekből gazdálkodó, elkülönült egészségbiztosítási pénzalap nem nyújt fedezetet. A Javaslat a törvény célját, hatályát és alapelveit tartalmazó általános rendelkezéseket követően a kötelező egészségbiztosítás keretében a biztosítottaknak járó egészségügyi szolgáltatásokat határozza meg. A szolgáltatási kör megvonása a Javaslatban kétféle szabályozási technikával történik. A Javaslat II. fejezete részletesen felsorolja a nyújtandó ellátások köreit és területeit, a törvény melléklete pedig rögzíti a kötelező biztosításba nem tartozó ellátási csoportokat, illetőleg ellátásokat.
    A Javaslat a jövőre nézve is általános szabályként rögzíti, hogy a biztosított az egészségügyi szolgáltatásokhoz döntően térítésmentesen jut hozzá. A térítésmentes egészségügyi szolgáltatások körében szabályozza a Javaslat a prevenciót szolgáló egészségügyi szolgáltatásokat, a háziorvosi, a járóbeteg, és a fekvőbeteg-intézeti gyógykezeléseket, valamint az egyéb egészségügyi szolgáltatásokat (pl. szülészeti ellátások). A Javaslat a jelenlegivel megegyező körben számol az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető ellátásokkal. Lényeges változás azonban, hogy a Javaslat külön címben foglalkozik a biztosítottak számára is részleges térítéssel hozzáférhető ellátásokkal.
    Az új törvényi szabályozás egyik célja volt az is, hogy a kötelező egészségbiztosítás szolgáltatásainak igénybe vétele során keletkező kapcsolatokat egységes rendszerben, egymásra tekintettel, egy törvényben rendezze. Ennek megfelelően a Javaslat a biztosító és a biztosított kapcsolatán túl szabályozza a biztosító és az egészségügyi szolgáltatók szerződéses viszonyát is, tehát azt a kapcsolatrendszert is, mely a biztosítottak számára a szolgáltatásokhoz való hozzáférés intézményes hátterét jelenti.
    A Javaslat a kötelező egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaiként a betegség, az anyaság esetén járó jövedelempótló ellátásokat szabályozza, továbbá speciális juttatásokat állapít meg az üzemi baleset és a foglalkozási megbetegedés miatt bekövetkező megbetegedés esetére. Az e körben nyújtott tradicionális rövid távú pénzbeli ellátások a táppénz és a terhességi-gyermekágyi segély, valamint a baleseti táppénz. Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira jogosultak köre szűkebb, mint a természetbeni szolgáltatásra jogosultaké. A törvényi szabályozás a pénzbeli ellátásoknál - megtartva a jelenlegi szabályozás elvét - azok jogosultságát ismeri el, akik saját egyéni járulékfizetésükkel szereznek jogot ezekre az ellátásokra.
    A pénzbeli ellátások - ellentétben a természetbeni ellátásokkal - bizonyos határok között befizetés-arányosak, és a megállapítás alapja azonos a járulék-alappal.
    A Javaslat utolsó része a felelősségi szabályokkal, a jogorvoslati renddel és az ellátások megállapításához szükséges információs rendszerrel foglalkozik. A Javaslat megerősíti azt az elvet, hogy a jogtalanul igénybe vett, felvett ellátásokat vissza kell fizetni, illetőleg meg kell téríteni, és megfogalmazza a harmadik személyek által okozott kár viselésének és megtérítésének szabályait is.
    A Javaslat jogorvoslati rendszere az államigazgatási eljárás általános szabályainak rendszerét követve szól az igényérvényesítés, illetőleg a megtérítés, visszatérítés esetén igénybe vehető jogorvoslatok speciális szabályairól.
    Részletes indokolás
    Az 1.-10. §-okhoz
    A Javaslat I. fejezetének rendelkezései hivatottak megteremteni az összhangot a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló, un. "közös törvénnyel", azaz a kötelező egészségbiztosítás egyes ellátásai tekintetében meghatározza, hogy a közös törvény mely rendelkezései figyelembe vételével lett meghatározva az adott ellátás szempontjából biztosítottnak minősülő személyi kör.
    A 10. §-hoz
    A kötelező egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak első nagy csoportjába a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló szolgáltatások tartoznak.
    E körben nem kerültek nevesítésre azok az egészségügyi szolgáltatások, amelyek igénybevétele nem az egészségbiztosítás keretében történik. Így nem tartalmazza a javaslat - a terhesgondozásra, amely a magzati élet védelméről szóló 1992. évi LXXIX. törvény értelmében 1993. óta állampolgári jogon járó ellátás, - az életkorhoz kötött vagy egyes megbetegedések gyanúja esetén kötelező védőoltásokra, illetőleg járványügyi érdekből végzendő kötelező szűrővizsgálatokra, amelyek a hatályos egészségügyi törvény és az egészségügyről szóló új törvény tervezete értelmében is a biztosítási jogviszonytól függetlenül, minden magyar állampolgár számára kötelező jelleggel igénybeveendő szolgáltatás, - az egyes tevékenységekre való egészségi alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokra, mint pl. munkaköri alkalmasság, gépjárművezetésre, lőfegyver viselésre való alkalmasság, mivel e vizsgálatok célja nem elsősorban az egyes betegségek korai felismerése és megelőzése, továbbá e körbe tipikusan azok a vizsgálatok tartoznak, amelyek nem tartoznak a klasszikus kockázatközösség elvébe, (a biztosítottak egy része által gyakorolni kívánt tevékenység nem indokolja az arra való alkalmassághoz szükséges vizsgálatok járulékból történő fedezését, azokat annak a szervnek vagy személynek kell megfizetni, akinek érdeke fűződik az alkalmasság megállapításához) vonatkozó rendelkezéseket.
    Az egészségbiztosítás keretében igénybe vehető szűrővizsgálatok főbb csoportjaiba tartozó szolgáltatások körét elsősorban az érintett korosztály életkori sajátosságai alapján határozza meg a Javaslat. Ez az elv a gyermekek tekintetében elsődlegesen az egészséges testi-lelki fejlődés kontrollját jelenti. Ugyanakkor az életkori sajátosságok alapján nem lenne indokolt az ifjúság-egészségügyi vagy sportegészségügyi ellátás keretében végzett szűrővizsgálatokból kizárni azokat a 18 év feletti személyeket, akik nappali tagozaton középiskolai vagy szakmunkás képzésben vesznek részt. A felnőtt korosztály által igénybe vehető szűrővizsgálatok körének részletes meghatározását a népjóléti miniszter rendelete fogja tartalmazni. Ebben az életkor és a nem által meghatározott leggyakoribb rizikófaktorok által indukált megbetegedések korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatok lesznek nevesítve. E vizsgálatokon való részvétel azonban - szemben a járványügyi érdekből végzett szűrővizsgálatokkal - nem kötelező, de a kezelőorvos köteles felhívni az általa kezelt biztosított figyelmét az adott életkorban igénybe vehető szűrővizsgálati lehetőségre. A Javaslat meghatározza a szűrővizsgálatok igénybevételi rendjét is, hiszen egyes szolgáltatások indokolatlan párhuzamossága a szűrővizsgálatok tekintetében sem tartható fent.
    A 11. §-hoz
    A háziorvosi ellátás keretében a biztosított egyfelől a hosszú távú személyes kapcsolatra épülő megelőző, tanácsadó, gondozó tevékenységre, másfelől megbetegedése esetén gyógykezelésre, illetve egyes háziorvosi kompetenciába tartozó orvosszakértői tevékenységre jogosult. Ez utóbbi körből azonban kizárja a Javaslat azoknak a szakértői szolgáltatásoknak a körét, amelyek nem alapoznak meg társadalombiztosítási ellátásra való jogosultságot, így az egyes tevékenységekre való alkalmasság elbírálása mellett pl. a látlelet adása, a véralkohol vizsgálata a jövőben sem illeti meg térítésmentesen a biztosítottat.
    A Javaslat a jövőre nézve is fenntartja azt a lehetőséget, hogy a biztosított a területi ellátására kötelezett háziorvos helyett, másik, a biztosító által e feladat ellátására finanszírozott háziorvost választhasson. Ugyanakkor a Javaslat megteremti annak az elvi lehetőségét is, hogy amennyiben a biztosított az általa választott háziorvos helyett más háziorvoshoz fordul, ez utóbbi részére csak korlátozott terjedelmű ellátást nyújtson. E lehetőség alapján pl. külön jogszabály rendelkezései alapján lehetőség nyílik arra, hogy a biztosított keresőképességének elbírálására csak választott háziorvosa legyen jogosult.
    A 12. §-hoz
    A fogászati ellátások tekintetében a Javaslat csupán a biztosított életkora, illetve állapota szerint indokolt főbb csoportokat határozza meg, az egyes csoportokba tartozó beavatkozások tételes nevesítésére a népjóléti minisztert hatalmazza fel. E megoldás alapján a törvény és a miniszteri rendelet együttesen tartalmazza a biztosított által térítésmentesen igénybe vehető fogászati beavatkozások körét, amely lényegében megegyezik a jelenleg hatályos rendelkezésekkel. Eltérést jelent azonban, hogy a Javaslat nem határozza meg a közgyógyellátottak, a sorkatonák, azaz a pillanatnyi helyzetük alapján eltérő tartalmú ellátást igénylők által térítésmentesen igénybevehető többletszolgáltatásokat, tekintettel arra, hogy e kör Javaslatban történő nevesítése a kötelező biztosítás rendszerétől idegen, azaz e rendelkezéseket az eltérő ellátást megalapozó helyzetről (szociális és honvédelmi jogszabályok) rendelkező jogszabályokban indokolt rögzíteni.
    A 13. §-hoz
    A járóbeteg szakellátás tekintetében - a háziorvosi ellátással szemben - a Javaslat nem teremti meg a biztosítás terhére történő szabad igénybevétel korlátlan lehetőségét. Azokat a szakrendeléseket, amelyek a biztosított döntése alapján szabadon felkereshetőek, ma is külön jogszabály nevesíti. Tekintettel arra, hogy e körbe egyfelől olyan - a háziorvoshoz hasonlóan - személyes bizalmi viszonyon alapuló ellátások tartoznak, amelyek igénybevehetőségének korlátozása sem szakmai, sem gazdaságossági érvekkel alá nem támasztható - pl. nőgyógyász -, másfelől olyanok, amelyek igénybevételének szükségességét a biztosított egészségügyi szakismeretek nélkül is jól fel tudja mérni - pl. szemüveg rendelés -.
    Természetesen a jövőben sem szükséges beutaló a szakellátás igénybevételéhez, ha a biztosított egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja. Amennyiben azonban az azonnali ellátás nem szükséges és az adott rendelés külön jogszabály alapján nem kereshető fel beutaló nélkül, a biztosított azt térítésmentesen csak orvosi beutalóval keresheti fel. A háziorvoson és a szakellátás orvosán túl a beutalásra jogosult egyéb területeken dolgozó orvosokat - pl. sorozó orvos, üdülő orvos, foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa - külön jogszabály tételesen fogja nevesíteni.
    A 14. §-hoz
    Fekvőbeteg gyógyintézeti ellátásra a biztosított kizárólag orvos beutalása vagy azonnali ellátást indokoló egészségi állapota alapján jogosult. E körben a megbetegedésével összefüggő egészségügyi szolgáltatásokhoz olyan egyéb - elhelyezés, étkezés - szolgáltatások is kapcsolódnak, amelyek lehetővé teszik a biztosított folyamatos ott tartózkodása melletti ellátását. A Javaslat értelmében a jövőben is a gyógykezelés részeként jogosult a biztosított a műtétek során felhasznált gyógyászati anyagokra - pl. varróanyagok és egyszerhasználatos szettek -, protetikai eszközökre, gyógyszerre, kötszerre.
    A Javaslat a hatályos rendelkezésekkel szemben a fekvőbeteg gyógyintézeti elhelyezésre való térítésmentes jogosultságot nem köti ágyszámhoz. Ennek oka egyfelől az, hogy az átlagos és az emelt szintű elhelyezés minden intézmény esetében más és más, hiszen vannak olyan intézmények, amelyekben a két-három ágyas szoba teljesen átlagos elhelyezésnek minősül. Ugyanakkor azokban az intézményekben, amelyekben a két ágyas szoba már kiemelt elhelyezés lenne, nem lehet e szobákat kivonni az indokolt elkülönítésre történő felhasználás alól, hiszen pl. a haldoklók részére az elkülönítés nem emelt szintű hotelszolgáltatásnak, hanem a haldokló és betegtársai alapvető jogai érvényesíthetőségének minősül. Végső soron az elhelyezés csak az adott eset és az adott intézmény körülményeinek ismeretében, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalon történhet, illetve a részleges térítésre csak az ettől való eltérés szolgálhat alapul.
    A 15.-17. §-okhoz
    A szülészeti ellátás keretében a biztosított a jelenlegivel azonos módon jogosult szülésre, egészségi okból terhességének megszakítására és meddőségének kezelésére. Az elmúlt években több alkalommal felmerült az "otthon-szülés" lehetőségének bevezetése. A Javaslat e kérdést teljes egészében szakmai kérdésként kezeli, azaz nem foglalhat és nem is foglal állást e szülési módról, azonban a biztosított részére a jövőben is csak fekvőbeteg gyógyintézetben teszi térítésmentesen lehetővé a tervezett szülést. Az orvosi rehabilitáció - a megelőzést szolgáló vizsgálatokkal azonos módon - nem önálló intézményrendszerben történik, ennek ellenére az ellátáshoz kapcsolódó speciális rendelkezések indokolják az elkülönített rendezését. E körben jelenik csak meg a foglalkoztatás terápia, a szanatóriumi ellátás és e körben a leggyakoribb a gyógyászati ellátások igénybevétele. Ez utóbbi új kategória az egészségbiztosítás szabályozásával, amelynek indoka, hogy az eddig nem nevesített egyes ellátások és az indokolatlanul önállóan kezelt - pl. gyógyfürdő - ellátások azonos megítélés alá kerüljenek. A gyógyászati ellátások körébe tartozik tehát minden olyan egészségügyi szolgáltatás, amelyet a beteg orvosi rendelés nélkül is igénybe vehetne, de ha az igénybevétel az orvos rendelése szerint történik az ellátás a terápia része. Az e körbe tartozó szolgáltatásokat - pl. gyógyfürdő, gyógyúszás, klinikai pszichológia, gyógytorna, logopédia - a népjóléti miniszter rendelete fogja nevesíteni.
    A Javaslat meghatározza, hogy a biztosított milyen feltételek esetén jogosult betegszállításra. Új eleme a szabályozásnak, hogy a betegszállítás elválik az eddig vele együtt kezelt mentéstől. Az új egészségügyi törvény értelmében a mentéshez való jog a biztosítástól függetlenül megillet minden állampolgárt, így ez az ellátás a jövőben nem tartozik a biztosítási kockázatközösség körébe.
    A 18. §-hoz
    A Javaslat nem rögzíti minden egyes ellátás tekintetében az igénybevételre vonatkozó rendelkezéseket, hanem külön cím alatt határozza meg az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó közös szabályokat.
    A térítésmentes ellátásra való jogosultság alapvető feltétele, hogy a biztosított az egészségügyi szolgáltatást olyan szolgáltatónál vegye igénybe, amellyel a biztosító az adott ellátás nyújtására szerződést kötött, azaz finanszírozza. További feltétel, hogy az az orvos, aki a biztosítottat az adott ellátásra beutalja szintén biztosító által finanszírozott szolgáltató orvosa legyen. Tény, hogy egyes nézetek szerint a biztosítottnak alanyi joga van az egyes ellátások igénybevételére, ezért a beutalás felesleges intézmény, sőt a beutaló orvos személyével kapcsolatos követelmények megfogalmazása egyenesen korlátozza a biztosítottak ellátáshoz való jogának érvényesítését. A Javaslat ennek ellenére fenntartja a jövőre nézve is a szabályozott igénybevételi rendet, hiszen ennek elhagyása olyan többletköltségek elsődleges oka lehet, amely a jelenlegi források mellett teljesen indokolatlan, az ellátás színvonalát és hatékonyságát negatívan befolyásoló ellátási rendet eredményezne.
    Az alapvető megkötés mellett - azaz a finanszírozott szolgáltatók között elsődlegesen az orvos beutalása alapján történő betegmozgás - azonban a beutaló orvos a saját szakmai meggyőződése és a beteg kérésének figyelembe vétele alapján szabadon választja meg az azonos ellátási színen (városi kórház, megyei kórház, egyetemi klinika, országos intézet) működő szolgáltatók közül a beteg ellátására kiválasztott intézményt. Ennek kizárása pl. a területi ellátásra kötelezett szolgáltatóhoz történő kötelező beutalással sem szakmai, sem gazdasági szempontból nem lenne indokolt. Szakmailag a beteg gyógyulását kedvezően befolyásolhatja, ha őt olyan intézményben látják el, ahol korábban már eredményesen kezelték, ugyanakkor az ellátás a jelenlegi finanszírozási rendszerben a biztosító számára azonos kiadást jelent minden azonos szakmai szintű intézményben.
    A Javaslat a területi elvet csak annyiban érvényesíti, hogy rögzíti a területi ellátásra kötelezett intézmény ellátási kötelezettségét, amelynek értelmében a területi beteg indokolt ellátását ez az intézmény semmilyen okkal nem tagadhatja meg.
    A 19. §-hoz
    A Javaslat alapvetően új megközelítésben konkretizálja azokat a beavatkozásokat, amelyekre a biztosított jogosult. Az un finanszírozási protokollok kiadására történő felhatalmazás alapján a szakmailag lehetséges és elfogadott szakmai szabályokból a protokoll azokat az eljárásokat fogja meghatározni, amelyek az adott betegséget szakmailag megfelelő, költséghatékony szolgáltatások alkalmazásával gyógykezelik. Így a biztosított jogosultsága nem korlátok nélküli ellátási lehetőségre, hanem a megbetegedésével kapcsolatban külön rögzített beavatkozásokra vonatkozik. Természetesen, ha a biztosított olyan betegségben szenved, amelyre nem határozták meg a vizsgálati és terápiás eljárás rendjét, a beteg a jövőben is jogosult lesz minden, a kezelőorvosa által rendelt ellátásra. A biztosított tehát a betegségével kapcsolatban meghatározott vizsgálati és terápiás eljárás, ennek hiányában a kezelőorvos rendelése alapján jogosult térítésmentesen egészségügyi szolgáltatásra, térítési díj ellenében saját kezdeményezésére pedig jogosult igénybe venni minden orvosilag nem ellenjavallt egyéb szolgáltatást. (pl. a protokoll szerint helyi érzéstelenítés mellett végezhető beavatkozások esetén a biztosított - ha ez orvosilag nem ellenjavallt - kérheti az altatást, de a helyi érzéstelenítés és az altatás költségének különbözetét a biztosítottnak kell megtéríteni. A Javaslat a finanszírozási protokolloktól függetlenül feljogosítja a biztosítottat arra, hogy az ellátásával kapcsolatban felmerült kétségei esetén térítésmentesen kérhesse egy másik kompetens orvos véleményét és javaslatát. A második véleményhez való jog biztosítási rendszeren belül történő garantálása nem okoz olyan többletköltségeket, amely e jog kizárásával járó elégedetlenséggel arányban állna, hiszen az esetek jelentős részében e jog nem a diagnosztikai eljárások ismétlését, hanem a dokumentumok véleményezését fogja jelenteni.
    A 20. §-hoz
    Tekintettel arra, hogy a szükséges ellátás nem minden esetben vehető várakozás nélkül igénybe, a Javaslat nevesíti az előjegyzést és a várólistát.
    A két intézmény között alapvető különbség, hogy az előjegyzés alapján végzendő vizsgálatok oka vagy az adott vizsgálatok egy időben történő végzésének célszerűsége, vagy az adott rendelés egy meghatározott napon vagy időpontban történő működése, ugyanakkor a várólista a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott megbetegedések szakmai szempontok szerint ütemezett ellátására fog szolgálni.
    A 21.-22. §-okhoz
    A Javaslat a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök árához a jelenlegi szabályozáshoz hasonlóan támogatást rendel. Ez a támogatás lehet a mai gyakorlat szerinti árhoz nyújtott támogatás, de a gyógyászati segédeszközök tekintetében lehet akár olyan fix értékű utalvány, amelyet be lehet váltani az egyedi igények szerint készíttetett gyógyászati segédeszközök esetén is. További új eleme a Javaslatnak az, hogy a hagyományosan nevesített gyógyfürdőellátásokat nem emeli ki a gyógyászati ellátások közül, hanem a gyógyászati ellátások ártámogatásáról rendelkezik, amelyeket a népjóléti miniszter rendelete fog nevesíteni és a gyógyfürdő ellátáson kívül e körbe fog tartozni pl. a gyógyúszás, a klinikai pszichológia, a gyógytorna és a logopédia is.
    Az árhoz nyújtott támogatás igénybevételének természetesen feltétele, hogy a rendelés a vonatkozó jogszabályokban foglaltak szerint történjen, továbbá a biztosított a rendelvényt a biztosítóval szerződött szolgáltatónál érvényesítse.
    A Javaslat az utazási költségtérítés alapvető kérdéseit rendezi, a részletes szabályokat a végrehajtási jogszabályokra utalva. Az utazási költségek megtérítését a biztosító kizárólag a területi ellátásra kötelezett, illetve a legközelebbi szolgáltató igénybevétele esetén rendeli el a tervezet, azzal, hogy a területi ellátásra kötelezett szolgáltatót természetesen progresszivitási szintenként, illetve a legközelebbit, a feladat ellátására alkalmas szolgáltatónként kell érteni.
    23.-25. §-okhoz
    A Javaslat külön cím alatt foglalja össze azokat a szolgáltatásokat, amelyekre a biztosított is csak részleges térítési díj mellett jogosult. E szolgáltatások nevesítésének indoka, valamint a részleges térítési díj meghatározására vonatkozó elvek rögzítése idegennek tűnik a kötelező biztosítási rendszer szabályozásától, ugyanakkor garanciális jelentősége van a biztosított szempontjából, hogy a szolgáltató ténylegesen csak részleges díjat számoljon el, azaz a szolgáltatásnak azt a részét, amelyre térítésmentesen jogosult ne kelljen megfizetnie. E cím tehát azokat a szolgáltatásokat foglalja össze, amelyek egyes elemei a biztosítottat térítésmentesen, más elemei pedig térítés mellett illetik meg. A térítés indoka lehet tényleges többletköltség és biztosításpolitikai szándék. Az előbbi körbe tartozó szolgáltatások tipikus esete az egyéni igények szerinti elhelyezés és étkezés, az utóbbiba tartozóké pedig a beutalástól eltérő igénybevétel.
    A 26. §-hoz
    A Javaslat a jövőre nézve is fenntartja a központi igazgatási szerv vezetőjének méltányossági jogkörét, amelynek alapján a biztosított többlettámogatást kaphat pl. a fogpótláshoz, a gyógyszerhez, speciális gyógyászati segédeszközhöz. A méltányossági jogkör az elmúlt évek során is lehetővé tette egyes hátrányos helyzetű biztosítottak számára a szükséges ellátásokhoz való kedvezőbb hozzáférést. Tekintettel arra, hogy számtalan olyan egyedi eset fordulhat elő, amelyre nézve közös rendelkezéseket nem tud felállítani a jogalkotó, célszerű a méltányossági jogkör meghagyásával lehetőséget biztosítani az egyedi helyzetből adódó egyedi ügyek intézésére.
    A 27.-28. §-okhoz
    A külföldön történő gyógykezelés vonatkozásában a Javaslat az eddigi szabályozási elvekkel részint összhangban, de pontosabban, részint pedig a biztosítási elvvel történő harmonizálás miatt ellentétesen rendelkezik. A külföldön igénybe vehető szolgáltatások körét a fogászati ellátás, a járóbeteg szakellátás, a fekvőbeteg gyógyintézeti ellátás és a szülészeti ellátás képezi, azaz a biztosított által betegsége esetén gyógyító céllal igénybe vehető szolgáltatások. Az indokolt igénybevétel esetén azonban a biztosítottak munkavégzésre irányuló jogviszonya szerint nem tesz a mai gyakorlat szerint különbséget a Javaslat, azaz minden járulékfizetőnek azonos módon a hazai ellátás költségeinek megfelelő összeget téríti meg.
    A 29. §-hoz
    Az egészségügyi szolgáltatások iránti igény érvényesítése a Javaslat szerint a jelenleg hatályos rendelkezésekkel megegyezően, a TAJ számot igazoló okmány bemutatásával, illetve a külön jogszabály szerinti orvosi rendelvényen történő rögzítésével történik.
    A 30.-33. §-okhoz
    A Javaslat nem csak a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető szolgáltatásokról rendelkezik, hanem arról is, hogy e szolgáltatások hozzáférhetőségét hogyan köteles garantálni a biztosító. A jelenleg hatályos tb. törvény e kérdésekről egyáltalán nem rendelkezik, a szolgáltatások teljesítését szolgáló szerződéses kapcsolatokat hagyományosan az alapok költségvetését meghatározó törvények rendezik. A szabályozás áttekinthetőségét és a logikai egység érvényesülését szolgálja a Javaslat, amikor a finanszírozási szerződések általános elveit, illetve kötelező tartalmi elemeit meghatározza, továbbá rendelkezik azokról a szerződésekről is, amelyek a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatók orvosait feljogosítják a biztosító terhére történő gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz rendelésre.
    A 34.-35. §-okhoz
    A Javaslat a finanszírozási szerződések alapvető kérdéseinek meghatározásához hasonlóan rendezi a finanszírozásra vonatkozó általános, várhatóan hosszabb időn keresztül érvényes szabályait. A finanszírozás lehetséges módszereinek nevesítése mellett nem határozza meg azonban a Javaslat az egyes finanszírozási technikákkal érintett szolgáltatások körét, hiszen az adott egészség- és biztosításpolitikai célok évről évre változtathatják a konkrét finanszírozási rendszert, így e rendelkezéseket célszerű az alapok adott évi költségvetését meghatározó törvényben rögzíteni.
    A 36.-38. §-okhoz
    A Javaslat a finanszírozási szerződésekre és a finanszírozásra vonatkozó általános szabályok mellett nevesíti a finanszírozói ellenőrzés kereteit és a szankcionálási lehetőségeket is. Ez az ellenőrzés természetesen nem érinti a tulajdonosi és a szakfelügyeleti ellenőrzési jogosítványokat, célja kizárólag a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások szerződés szerinti teljesítésének, továbbá a támogatással történő gyógyszer és gyógyászati segédeszköz rendelésére vonatkozó előírások megtartásának ellenőrzése. Az ellenőrzés szabályai azonban önmagukban még nem biztosítják a járulékfizetők érdekeinek védelmét, ezért a Javaslat rendezi a biztosítónak jogalap nélkül okozott költségek megtérítésének általános elveit is.
    A 39. §-hoz
    A Javaslat törvényi szintre emeli az ún. együttfolyósítási tilalmakat, tehát amikor azonos biztosítási jogviszony alapján többféle ellátásra is jogosult lenne a biztosított, illetőleg - szintén a jelenlegi elvek mentén rendezi a gyermekgondozási segély időtartama alatt igénybe vehető ellátásokat.
    A 40.-42. §-okhoz
    A pénzbeli ellátások közül a terhességi-gyermekágyi segély hagyományosan kialakult, bevált szabályai az új szabályozásban szinte a jelenleg hatályos szöveggel azonos módon kerültek rögzítésre. Az eltérés az, hogy a terhességi-gyermekágyi segély feltételeként előírt előzetes biztosításban töltött idő egységesen 180 nap lett és a terhességi-gyermekágyi segély mértéke- ugyancsak egységesen - a táppénz alapjául szolgáló átlagjövedelem 70 %-a. Ez a módosítás egyszerűsítést szolgál, olymódon azonban, hogy a jelenlegihez képest némileg kedvezőbbé teszi az ellátást.
    A 43.-49. §-okhoz
    A táppénzre vonatkozó rendelkezések szintén a ma hatályos szabályokkal összhangban kerültek rögzítésre azzal, hogy gyermekápolás címén a jelenlegi 10 éves életkor helyett a gyermek 12 éves koráig vehető igénybe táppénz, ugyanakkor az e címen igénybe nem vett jogosultság következő évekre történő átvitelének lehetősége és a vörhenyre vonatkozó szakmailag ma már indokolatlan megkülönböztetés megszűnik.
    Az 50. §-hoz
    A Javaslat az eddigiekhez hasonlóan fenntartja az OEP főigazgatója számára a méltányossági jogot a táppénz és a terhességi gyermekágyi segély megállapítására, ha a biztosítási feltételek valamelyike hiányzik, de az igénylő körülményei indokolják az ellátást.
    Az 51.-56. §-okhoz
    A Javaslat az üzemi baleset és a foglalkozási betegség fogalmát a jelenleg hatályos szabályok szerint határozza meg. A baleseti egészségügyi ellátás, amely lényegében a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök 100 %-os ártámogatás melletti igénybevételét jelenti, annyiban módosult, hogy a 100 %-os támogatás feltételévé vált, hogy a konkrét gyógyszer általános szabályok szerinti támogatásának mértéke ne 0 % legyen. Ennek indoka, hogy üb jelöléssel számtalan esetben történt olyan gyógyszerrendelés, amelynek szükségessége nem függött össze az üzemi balesettel és az általános szabályok szerinti 0 % támogatás helyett 100 %-ban kellett támogatni pl. az azonos hatásosságú és olcsóbb készítmény helyett az általános szabályok szerint szakmai indokból nem támogatott drágább készítményeket (egyes kombinált vitaminkészítmények).
    57.-60. §-okhoz
    A Javaslat a jelenlegi szabályokkal megegyezően határozza meg a baleseti járadékra való jogosultság, a baleseti járadék alapjául szolgáló jövedelem és a járadék mértékének szabályait. Tekintettel arra, hogy egy különálló balesetbiztosítási ág megalakulásáig a balesetbiztosítás járadék jellegű ellátásait az E. Alap finanszírozza, a baleseti járadékra vonatkozó szabályok e Javaslatban kaptak helyet annak ellenére, hogy a megállapítással, folyósítással kapcsolatos igazgatási feladatokat - az eddigi feladatmegosztást megőrizve - a nyugdíjbiztosítás igazgatási szervei látják el.
    61.-64. §-okhoz
    A pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos igény érvényesítésére vonatkozó rendelkezések a jelenleg a végrehajtási rendeletben lévő szabályok egy részét törvényi szintre emelik, egyebekben megegyeznek a ma hatályos eljárással.
    A 65.-72. §-okhoz
    A Javaslat ugyancsak nem érinti lényegbevágóan az évtizedek alatt kiformálódott és bevált felelősségi szabályokat. E szabályok elsődlegesen a pénzbeli ellátásokhoz kapcsolódnak, de itt fogalmazódik meg az az általános szabály is, hogy az egészségbiztosítási ellátásban részesülő betegségéért, keresőképtelenségéért, munkaképesség csökkenéséért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt vagy ezzel összefüggésben nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni.
    A 73.-77. §-okhoz
    A Javaslat törvényi szintre emeli és a jogorvoslatokra vonatkozó általános eljárási szabályokkal összhangba hozza az egészségbiztosítás ellátásának megállapításával, illetőleg a felelősségi szabályok érvényesítésével kapcsolatos jogorvoslati rendszert.
    A 78.-80. §-okhoz
    A Javaslat itt szabályozza az egészségbiztosítási ellátások megállapításához szükséges adatok kezelésére, nyilvántartására és szolgáltatására vonatkozó legfontosabb szabályokat.
    A 81.-82. §-okhoz
    Az átmeneti rendelkezések meghatározzák, hogy a Javaslatban szereplő pénzbeli ellátások új szabályait csak a törvény hatálybalépése után indult ügyekben lehet alkalmazni.
    A Zárórendelkezések nevesítik azokat a tételes felhatalmazásokat, amelyek alapján a Kormány és a népjóléti miniszter megalkotja a törvény végrehajtásához szükséges rendelkezéseket.
    A folytatáshoz előfizetés szükséges.
    A jogszabály aktuális szövegét és időállapotait előfizetőink és 14 napos próba-előfizetőink érhetik el!
    {{ item.ArticleTitle }}

    {{ item.ArticleLead }}

    A folytatáshoz előfizetés szükséges!
    A jogi tudástár előfizetői funkcióit csak előfizetőink és 14 napos próba-előfizetőink használhatják: az aktuális időállapottól eltérő jogszabály tartalma (korábban vagy később hatályos), nyomtatás, másolás, letöltés PDF formátumban, hirdetés nélküli nézet.

    A folytatáshoz lépjen be, vagy rendelje meg előfizetését.

    exit_to_app Belépés Előfizetés

    Keresés az oldal szövegében