adozona.hu
857/B/2006. AB határozat
857/B/2006. AB határozat
Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 40. § (5) bekezdése alkotmányellenességének vizsgálatáról
Kiválasztott időállapot:
- Kibocsátó(k):
- Jogterület(ek):
- Tipus:
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
Az Alkotmánybíróság jogszabály alkotmányellenességének utólagos vizsgálatára, valamint mulasztásban megnyilvánuló alkotmányellenesség megállapítására irányuló indítvány tárgyában meghozta a következő
Az Alkotmánybíróság az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 40. § (5) bekezdése alkotmányellenességének megállapítására és megsemmisítésére irányuló indítványt elutasítja.
Az indítvány az...
857/B/2006. AB határozat
Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 40. § (5) bekezdése alkotmányellenességének vizsgálatáról
A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG NEVÉBEN!
Az Alkotmánybíróság jogszabály alkotmányellenességének utólagos vizsgálatára, valamint mulasztásban megnyilvánuló alkotmányellenesség megállapítására irányuló indítvány tárgyában meghozta a következőhatározatot:
Az Alkotmánybíróság az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 40. § (5) bekezdése alkotmányellenességének megállapítására és megsemmisítésére irányuló indítványt elutasítja.Indokolás
I.
Az indítvány az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Kr.) 40. § (5) bekezdése alkotmányellenességének megállapítására és megsemmisítésére irányult.Az indítványozó szerint a támadott rendelkezés, amely a betegnek az egészségügyi intézményen belül az aktív osztályról a krónikus osztályra történő áthelyezését követően - az ott meghatározott feltételek fennállása esetén - nem az áthelyezés napjától biztosítja az ellátás finanszírozását, az Alkotmány 70/A. § (1) bekezdésébe ütközik, mert diszkriminál az egészségügyi intézmények között, egyben a "beteg gyógyulásának objektív feltételei - és így az Alkotmány 70/D. § (1) bekezdésében foglalt lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog érvényesítése - között" eredményez különbséget.
II.
Az Alkotmánybíróság az indítvány elbírálásánál a következő jogszabályi rendelkezéseket vette figyelembe:1. Az Alkotmány vonatkozó rendelkezései:
"70/A. § (1) A Magyar Köztársaság biztosítja a területén tartózkodó minden személy számára az emberi, illetve az állampolgári jogokat, bármely megkülönböztetés, nevezetesen faj, szín, nem, nyelv, vallás, politikai vagy más vélemény, nemzeti vagy társadalmi származás, vagyoni, születési vagy egyéb helyzet szerinti különbségtétel nélkül."
"70/D. § (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez."
2. A Kr. támadott rendelkezése:
"40. § (5) Egy intézményen belül az aktív osztályról a krónikus osztályra áthelyezett esetnél a normatív ápolási időt követően 5 napon belül, az intenzív rehabilitációs osztályra áthelyezett esetnél 3 napon, illetve, ha ez kevesebb, a felső határnapon belül nem számolható el a krónikus osztályon nyújtott ellátás."
III.
Az indítvány nem megalapozott.1.1. A finanszírozás jelenlegi rendszerében eltérés van attól függően, hogy a biztosított ápolása aktív ágyakon, vagy krónikusfekvőbeteg-ellátás keretein belül történik.
Az aktívfekvőbeteg-ellátásban a finanszírozás alapegysége az ellátási eset. A Kr. 36. § (1)-(3) bekezdése határozza meg, hogy a finanszírozás szempontjából mi minősül egy ellátási esetnek: főszabályként minden ellátási esemény, amelynek során a biztosítottat az intézménybe felvették, és ott legalább 24 órán keresztül tartózkodik. Az intézmény az aktív minősítésű osztályain nyújtott ellátás esetében az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (a továbbiakban: R.) 1. § (1) bekezdése értelmében a homogén betegségcsoportokhoz (a továbbiakban: HBCS) rendelt súlyszám alapján részesül díjazásban, amelyet az R. 3. számú melléklete tartalmaz. A súlyszám az a viszonyszám, ami megmutatja, hogy az adott csoportba tartozó átlagos beteg elismert költségigénye hányszorosa az egy meghatározott időszakban kezelt összes fekvőbeteg átlagos költségigényének. Ennek és a HBCS forintértékének - a költségvetésből az átlag egy fekvőbetegre jutó összeg - szorzata adja meg az adott ellátás átlagos költségét.
A krónikus ellátási esetek finanszírozásának alapja a Kr. 37. §-a alapján a napra bontott súlyszám - az ápolási idő - alapján történik, amelynek szakmai csoportosítási szempontjai és súlyozási szorzói a Kr. 8. számú mellékletében találhatók.
1.2. A Kr. 40. § (1)-(5) bekezdése tartalmazza, hogy egy ellátási eset mikor minősül egy vagy több finanszírozási esetnek.
Egy finanszírozási eset az is, ha egy beteget több aktív osztályon kezeltek (kivéve ha közöttük 30 napot meghaladó krónikus osztályon történő elhelyezésre kerül sor).
Több finanszírozási eset, ha a beteget aktív és krónikus osztályon is kezelték, vagyis az áthelyezett eset. [Az R. 1. § (7) bekezdés d) pontja akkor minősíti ilyen esetnek, ha a beteget úgy helyezik át más intézménybe, hogy az áthelyezést megelőző ellátás időtartama nem érte el az adott HBCS normatív ápolási idejét - utóbbi az R. 1. § (7) be-kezdés d) pontja értelmében az adott HBCS alsó és felső határnapja közötti napban meghatározott időtartam, amely a beteg ápolási idejének országos átlaga.]
1.3. Az aktív fekvőbeteg-ellátásban az ellátási esetek finanszírozását befolyásolja, hogy átlagos, rövid, hosszú, vagy áthelyezett esetről van szó. Ez a minősítés attól függ, hogy a HBCS-hez rendelt alsó, felső, illetőleg normatív naphoz hogyan viszonyul az ápolási idő [R. 1. § (7) bekezdése].
Az R. 1. § (9) bekezdése szerint az átlagos ellátási eset után (amelynek időtartama az adott HBCS-re megállapított alsó és felső határnap között van), valamint a hosszú ellátási esetnél a felső határnapig teljesített szolgáltatásért az intézmény a HBCS-hez rendelt - a 3. számú mellékletben meghatározott - súlyszámot számolhatja el, amely az ellátás átlagos költségének felel meg, és így el is térhet a tényleges ráfordítástól, a beteg ellátásának költségigényétől. A Kr. 40. § (6) és (8) bekezdése szerint a rövid (az alsó határnap letelte előtt befejezett) ellátási eset, valamint a hosszú (a felső határnapot meghaladó) ellátási eset után az intézmény nem jogosult a teljes HBCS-díjra, míg az R. 1. § (10) bekezdése értelmében a más intézménybe (aktív osztályok között) történő áthelyezésnél az intézmény szintén csökkentett súlyszámra jogosult.
2. A támadott szabály olyan, több finanszírozási esetnek számító áthelyezést szabályoz, amely az előzőekben körülírt esettől abban különbözik, hogy nem intézmények között, hanem az intézményen belül, aktív osztályról krónikus, vagy rehabilitációs osztályra (a továbbiakban: krónikus osztály) történik, továbbá a beteg a normatív ápolási napot követően - de értelemszerűen a felső határnapot még el nem érve - kerül áthelyezésre.
Ebből az következik, hogy a Kr. 40. § (5) bekezdésében nevesített eset az áthelyezést megelőzően az R. 1. § (7) bekezdésének a) pontja szerinti átlagos ellátási esetnek minősül - nem érte el a felső határnapot -, de ha ugyanazon az osztályon folytatnák a kezelést, a felső határnap meghaladását követően az intézmény csökkentett HBCS-re tarthat igényt. A krónikus osztályra történő áthelyezés esetében azonban az ellátásra felszámítható a teljes HBCS-súlyszám, majd az eset finanszírozása újból kezdődik, a beteg ápolása a HBCS-rendszerű finanszírozásból kikerülve, napi finanszírozási rendbe esik.
3.1. Az indítványozó szerint a támadott rendelkezés hátrányosan megkülönbözteti az egészségügyi intézményeket azáltal, hogy a krónikus osztályra áthelyezett beteg finanszírozását az azonos intézményen belül 3-5 napig nem biztosítja, szemben az új intézménnyel.
Az Alkotmánybíróság állandó gyakorlata szerint az Alkotmány 70/A. §-ában foglalt rendelkezést a jogegyenlőség általános elvét megfogalmazó alkotmányi követelményként értelmezte. Kifejtette, hogy az Alkotmány e rendelkezése az azonos szabályozási körbe vont jogalanyok közötti olyan, alkotmányos indok nélkül tett megkülönböztetést tiltja, amelynek következtében egyes jogalanyok hátrányos helyzetbe kerülnek. Az alkotmányi tilalom elsősorban az alkotmányos alapjogok tekintetében tett megkülönböztetésekre terjed ki. Abban az esetben, ha a megkülönböztetés nem alapvető alkotmányos jog tekintetében történt, az eltérő szabályozás alkotmányellenessége akkor állapítható meg, ha az az emberi méltósághoz való jogot sérti. Az Alkotmánynak ez az általános jogegyenlőségi követelménye arra vonatkozik, hogy az állam, mint közhatalom a jogok és kötelezettségek elosztása során köteles egyenlőkként - egyenlő méltóságú személyként - kezelni a jogalanyokat, a jogalkotás során a jogalkotónak mindegyikük szempontjait azonos körültekintéssel, elfogulatlansággal és méltányossággal kell értékelnie. Alkotmányellenesnek akkor minősül a megkülönböztetés, ha a jogalkotó a szabályozás szempontjából azonos csoportba tartozó, egymással összehasonlítható helyzetben lévő jogalanyok között tesz különbséget anélkül, hogy annak alkotmányos indoka lenne. [9/1990. (IV. 25.) AB határozat, ABH 1990, 46, 48.; 21/1990. (X. 4.) AB határozat, ABH 1990, 73, 77-78.; 61/1992. (XI. 20.) AB határozat, ABH 1992, 280, 281-282.; 35/1994. (VI. 24.) AB határozat, ABH 1994, 197, 203-204.; 30/1997. (IV. 29.) AB határozat, ABH 1997, 130, 138-140.; 39/1999 (XII. 21.) AB határozat, ABH 1999, 325, 342-344.; 37/2002. (IX. 4.) AB határozat, ABH 2002, 230, 241-242.]
A diszkrimináció vizsgálatánál központi elem annak meghatározása, hogy kiket kell egy csoportba tartozóknak tekinteni. A diszkrimináció alkotmányos tilalma csak a szabályozás szempontjából egy csoportba tartozókra vonatkozik. A diszkrimináció vizsgálatának ennek megfelelően csak az egy csoportba tartozók közötti különbségtétel vizsgálata a tárgya. [752/B/1990. AB határozat, ABH 1991, 512, 513.; 1009/B/1991. AB határozat, ABH 1992, 479-480.; 49/1991. (IX. 27.) AB határozat, ABH 1991, 246, 249.]
Mivel az egészségügyi intézmények, amelyekre nézve a jogalkotó eltérő szabályokat állapított meg, a finanszírozás szempontjából homogén csoportot képeznek, az Alkotmánybíróságnak azt kellett vizsgálnia, hogy van-e a szabályozásnak olyan ésszerű indoka, ami kizárja a kifogásolt rendelkezés alkotmányellenességét.
3.2. A jelen ügyben a szabályozás a fekvőbeteg-szakellátás keretén belüli finanszírozás tekintetében különböztet az intézmények krónikus osztályai között attól függően, hogyan került az osztályra a beteg: eltérő az ellátás elszámolása a betegnek az intézményen belüli, illetőleg a különböző intézmények közötti áthelyezése esetében.
Mivel a finanszírozás a beteg ápolásához igazodik, a különbségtételnek az Alkotmánybíróság megítélése szerint kellő súlyú alkotmányos indoka van. Ténylegesen az 5, illetőleg a 3 napra járó, HBCS-súlyszám alapján számított finanszírozás az esetek többségében kevesebb, mint a krónikus ellátás esetére felszámítható napi összeg, azonban az intézményen belüli áthelyezés esetében a beteg kezelése folyamatos, nem merülnek fel olyan - többletköltség kihatással járó - vizsgálati igények, amely egy újabb intézménybe felvett beteg esetén állapota felméréséhez és a további kezelés meghatározásához elkerülhetetlenek. Egyben a támadott rendelkezés a kettős finanszírozás elkerülését is szolgálja. Ha ugyanis a beteg áthelyezése a normatív ápolási időt követően 5, illetőleg 3 napon belül történik, vagyis az ápolási idő az alsó és felső határnap középarányosához áll közel, az intézmény jogosult a teljes HBCS súlyszámának megfelelő forintértékre, amely a felső határnapig biztosítja a betegápolás átlagköltségét, miközben az áthelyezett beteget már a krónikus osztályon ápolják. Ugyanakkor - a támadott rendelkezés hiányában - igényelhető lenne a krónikus beteg után járó, napi finanszírozás is. Az intézmény számára így a viszonylag alacsony HBCS-súlyszámú betegségcsoportnál - elkerülendő a felső határnapot meghaladó ápolási időhöz társított, csökkentett HBCS-díjazást - a 100 százalékos finanszírozás érdekében kedvező lenne a beteget krónikus osztályra áthelyezni. Ezért az a rendelkezés, amely a HBCS-vel finanszírozott - legfeljebb - felső határnapig nem biztosít áthelyezés esetén napi finanszírozást, nem jelent önkényes megkülönböztetést, ellenkezőleg, azonos helyzetbe hozza a finanszírozás szempontjából az intézményeket. Mivel a támadott rendelkezés nem sérti az Alkotmány 70/A. § (1) bekezdését, az Alkotmánybíróság ezen indítványi részt elutasította.
4.1. Az indítvány szerint a támadott rendelkezés a betegek között is különbséget tesz a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog érvényesítése tekintetében.
Az Alkotmány 70/D. § (1) és (2) bekezdését az Alkotmánybíróság számos határozatában együttesen értelmezte. A 77/1995. (XII. 21.) AB határozatban rámutatott arra, hogy az Alkotmány 70/D. §-ában foglalt lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog alapján az állam köteles megteremteni egy olyan intézményrendszer működésének a garanciáit, amely mindenki számára biztosítja az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének lehetőségét, vagyis azt, hogy a szolgáltató intézmények hiánya miatt senki ne maradjon ellátatlanul. (ABH 1995, 390, 396.) Az Alkotmánybíróság az 54/1996. (XI. 30.) AB határozatban (a továbbiakban: Abh.) kifejtette, hogy az állam - többek között - egészségügyi intézményrendszer működtetésére és az orvosi ellátás megszervezésére köteles, amely mindenki számára biztosítja az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének lehetőségét. Megállapította: "Az egészségügyi intézményhálózat és az orvosi ellátás körében az Alkotmánybíróság elvontan, általános ismérvekkel csak egészen szélső esetekre korlátozottan határozhatja meg az állami kötelezettség kritikus nagyságát, vagyis azt a szükséges minimumot, amelynek hiánya már alkotmányellenességhez vezet. Ilyennek minősíthető például, ha az ország egyes területein az egészségügyi intézményrendszer és az orvosi ellátás teljesen hiányozna. Az ilyen szélső eseteken túl azonban az Alkotmány 70/D. §-ában meghatározott állami kötelezettségnek nincs alkotmányos mércéje. A lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog tehát önmagában alanyi jogként értelmezhetetlen, az az Alkotmány 70/D. § (2) bekezdésében foglalt állami kötelezettségként fogalmazódik meg, amely magában foglalja azt a kötelezettséget, hogy a törvényhozó a testi és lelki egészség bizonyos területein alanyi jogokat határozzon meg." Az Alkotmánybíróság azt is hangsúlyozta, hogy a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások köréről, illetve a finanszírozás mértékéről a társadalombiztosítás költségvetéséről szóló törvény rendelkezik, amely pénzügyi-fiskális arculatú, ezért az ellátás finanszírozásának technikái csak szélső, kivételes esetben vetnek fel alkotmányossági kérdéseket. (ABH 1996, 173, 186-187, 189-190.)
Az Alkotmány 70/D. § (1) bekezdése a fentiek értelmében nem érinti közvetlenül a biztosítottak jogait, a kötelező társadalombiztosítás körébe tartozó ellátási jogosultság alkotmányos alapja - mint ahogy azt az Alkotmánybíróság az Abh.-ban rögzítette - az Alkotmány 70/E. §-a, illetőleg az alkotmányos tulajdonvédelem. (ABH 1996, 173, 187.) Ezért az Alkotmánybíróság azt vizsgálta, hogy a támadott rendelkezés az ellátáshoz való jogosultság vonatkozásában eredményezett-e a betegek között indokolatlan különbségtételt.
4.2. A kötelező egészségbiztosítás körében az ellátásokra jogosultak körét, a biztosítottakat megillető ellátásokat, az ellátások igénybevételének rendjét a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.), illetőleg a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) szabályozza. A Tbj. 6. §-a szerint a biztosítottak a társadalombiztosítás valamennyi ellátására, köztük - a 14. § (2) bekezdésében felsorolt - egészségbiztosítási ellátásokra jogosultságot szereznek. Az Ebtv. 19. § (1) bekezdése értelmében a biztosított az egészségügyi ellátás során a finanszírozási (valamint vizsgálati és terápiás) eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. Azt az alkotmányos jogot, amelynek alapján minden biztosítottnak a megfelelő szintű ellátást meg kell kapnia, az Ebtv. 30. § (1) bekezdésében előírt finanszírozási szerződések biztosítják. Az Alkotmánybíróság a 16/2003. (IV. 18.) AB határozatában megállapította, hogy a finanszírozás szabályai közvetlenül nem érintik az egészségbiztosítás ellátásaira való jogosultságot. (ABH 2003, 214, 228.)
Az intézményen belüli áthelyezett egyes esetek finanszírozásának módjára vonatkozó részletszabály így nem érinti a betegnek az ellátásra való jogosultságát, és nem eredményezi az egyes betegek ellátásban való megkülönböztetését. A finanszírozás az intézmények és az egészségbiztosítási pénztárak közötti szerződésen alapul [az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény 8. § (2) bekezdése, Kr. 1. § (1) bekezdése, 2. § i) pontja], a díj jogosultja az intézmény. A díjazás egyébként is normatív jellegű, vagyis nem az egyes felmerült orvosi beavatkozást, hanem az ápolás átlagköltségét téríti az egészségbiztosító, az ennek alapján elszámolt és kiutalt összeget az intézmény vezetője a szükségletek szerint szabadon csoportosítja át.
A fentiekre figyelemmel a kifogásolt rendelkezés ebben a vonatkozásban sem ütközik az Alkotmány 70/A. § (1) bekezdésébe, ezért az Alkotmánybíróság az indítványt ebben a részében is elutasította.
Budapest, 2008. szeptember 29.
Dr. Balogh Elemér s. k.,
előadó alkotmánybíró
Dr. Bragyova András s. k.,
alkotmánybíró
Dr. Paczolay Péter s. k.,
alkotmánybíró