adozona.hu
ÍH 2013.71
ÍH 2013.71
AZ EGÉSZSÉGÜGYI FINANSZÍROZÁSI SZERZŐDÉS JOGI TERMÉSZETE - A SZOLGÁLTATÓ VISSZATÉRÍTÉSI KÖTELEZETTSÉGE I. Az egészségbiztosító és a szolgáltató által kötött finanszírozási szerződés polgári jogi jogviszonyt hoz létre, melynek egyes elemeit és a teljesítés ellenőrzését jogszabály írja elő. II. Az ellenőrzés nyomán a támogatás levonásának megalapozottságát a finanszírozó köteles bizonyítani. III. Az ellátás dokumentálásának hiányosságai önmagukban nem, hanem csak akkor alapozzák meg a levonást, ha azok a szak
Kiválasztott időállapot:
- Kibocsátó(k):
- Jogterület(ek):
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
A felperesi kórház jogelődje szolgáltatóként az alperes Országos Egészségbiztosítási Pénztárral 1999. május hó 31. napján finanszírozási szerződést kötött.
Az alperes 2006. június hó 6. és 12. napjai között ellenőrzést végzett a felperesi jogelőd járóbeteget ellátó szemészeti szakrendelésein. Az ellenőrzésről felvett jegyzőkönyvekben az alperes megállapította, hogy a felperesi jogelőd az elszámolás során paneleket alkalmazott, amelyek visszavonására tett javaslatot. Rögzítette, hogy a felper...
ÍH 2013.71 AZ EGÉSZSÉGÜGYI FINANSZÍROZÁSI SZERZŐDÉS JOGI TERMÉSZETE - A SZOLGÁLTATÓ VISSZATÉRÍTÉSI KÖTELEZETTSÉGE
I. Az egészségbiztosító és a szolgáltató által kötött finanszírozási szerződés polgári jogi jogviszonyt hoz létre, melynek egyes elemeit és a teljesítés ellenőrzését jogszabály írja elő.
II. Az ellenőrzés nyomán a támogatás levonásának megalapozottságát a finanszírozó köteles bizonyítani.
III. Az ellátás dokumentálásának hiányosságai önmagukban nem, hanem csak akkor alapozzák meg a levonást, ha azok a szakorvos számára akadályozzák meg az elvégzett beavatkozások azonosítását és indokoltságát [1997. évi LXXXIII. törvény 36. §, 37. §, Ptk. 277. §].
A felperesi kórház jogelődje szolgáltatóként az alperes Országos Egészségbiztosítási Pénztárral 1999. május hó 31. napján finanszírozási szerződést kötött.
Az alperes 2006. június hó 6. és 12. napjai között ellenőrzést végzett a felperesi jogelőd járóbeteget ellátó szemészeti szakrendelésein. Az ellenőrzésről felvett jegyzőkönyvekben az alperes megállapította, hogy a felperesi jogelőd az elszámolás során paneleket alkalmazott, amelyek visszavonására tett javaslatot. Rögzítette, hogy a felperes a teljesítmény elszámolása során panelkódolást alkalmazott, s visszavonja a dokumentáció által alá nem támasztott teljesítményeket, 41 564 717,84 pont alapján összesen 51 665 339,1 Ft került visszavonásra.
A felperes a módosított keresetében a finanszírozási szerződés teljesítésére alapítottan 28 886 159 Ft tőke és annak 2010. január hó 1. napjától járó késedelmi kamatai megfizetésére kérte kötelezni az alperest.
Az alperes a kereset elutasítását kérte; nem vitatta az orvosi beavatkozások számát és szakmai indokoltságát, de álláspontja szerint azok dokumentálása nem volt megfelelő.
Az elsőfokú bíróság a 49. sorszám alatt meghozott ítéletében kötelezte az alperest, hogy fizessen meg felperesnek 15 napon belül 28 886 159 Ft-ot és ennek 2010. január hó 1. napjától járó késedelmi kamatát.
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) 36. §-ának (1) bekezdése értelmében az alperes jogosult volt a szerződés teljesítését a szolgáltatónál ellenőrizni, aminek eredményeként megállapított összeget jogosult volt a felperes hozzájárulása nélkül az újabb esedékes finanszírozási összegből levonni. Az Ebtv. 37. §-a rendelkezik az egészségügyi szolgáltató megtérítési lehetőségéről, melynek alapja az alperes által elvégzett ellenőrzés eredménye. Lényegében ugyanezt tartalmazza a felek között létrejött finanszírozási szerződés 7.5. pontja: amennyiben a szolgáltató a hatályos jogszabályban foglalt, a teljesítmények elszámolására, az egészségügyi szolgáltatások, a gyógyszer, gyógyászati segédeszközök rendelésére, a finanszírozott feladatkört érintő változás bejelentésére vonatkozó szabályokat megszegi, megtéríti az ebből eredő finanszírozási többletet, illetve az okozott kárt, valamint a jogszabály szerint megfizeti a finanszírozási többlet után számított mindenkori jegybanki alapkamat kétszeresét.
Az elsőfokú bíróság által beszerzett szakvélemény szerint a vizsgált időszakban a betegellátás adatait naplókban vagy kartonokon tartották nyilván. Az elvégzett különböző vizsgálatokat részben kézzel, a gyakran ismétlődő és csaknem minden esetben elvégzendő beavatkozásokat pedig pecséttel rögzítették. A dokumentációban hiányosságok is voltak, így a beavatkozások egy része az ellenőrzés szempontjából hiányosan kerültek rögzítésre, továbbá olyan beavatkozásokat is tartalmazott, melyek elvégzése a szakma szabályai szerint indokolatlan volt. A panelkódolást szükségszerűnek minősítette, mert a szemész szakorvosi vizsgálat során szakmailag indokolt bizonyos beavatkozások elvégzése, melyektől eltekinteni nem lehet; a módszertani levelek és a szakmai szabályok jól körülhatárolható módon meghatározzák az elvégzendő vizsgálatokat, melyek elvezetik a beteg ellátását végző orvost a pontos diagnózis felállításához az eredményes kezelés érdekében. Minden egyéb elvégzett beavatkozás ebben az értelemben nem szakmaiatlan, de a finanszírozás szempontjából fölöslegesnek tekinthető, ezért a vizsgált időszakban hét kód alatt végzett beavatkozás finanszírozása vonható vissza.
Az elsőfokú bíróság a szakértői véleményt aggálytalannak találta, s megállapította, hogy a szakmailag feleslegesnek minősített vizsgálatokon túlmenően a jelentésre került beavatkozások ugyan "szegényesen", de rögzítésre kerültek és a szakma szabályainak megfelelően végezték el azokat.
A felek jogviszonyára a "szerződés szabályai" az irányadók. A Ptk. 277. §-ának (1) bekezdés értelmében a szerződéseket tartalmuknak megfelelően, a megszabott helyen és időben, a megállapított mennyiség, minőség és választék szerint kell teljesíteni, mely a perbeli esetben azt jelentette, hogy az egészségügyi szolgáltató a finanszírozási szerződésnek megfelelően ellátja az egészségügyi szolgáltatást, azt az előírások szerint megfelelően dokumentálja, s az alperes pedig kifizeti az ellátás jogszabályban meghatározott ellenértékét. Az alperesnek ugyanakkor lehetősége van ellenőrzést végezni, és annak eredményeképpen megállapítást tenni.
Az Ebtv. 2005. július hó 1. napjától hatályos rendelkezése értelmében megváltozott a visszatérítés módszere. A korábban hatályos rendelkezés kártérítésként kezelte a visszatérítést, mint objektív szankciót. A módosítás elhagyta a kártérítést, helyette megtérítést írt elő, miszerint az egészségügyi szolgáltató megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegét, ha az ellenőrzés során megállapítják, hogy a finanszírozási szerződésben nem szereplő ellátást, más forrásból megtérülő ellátást, el nem végzett ellátást, orvosszakmailag indokolatlanul vagy nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően nyújtott ellátást számolt el, illetőleg az egészségügyi szolgáltató vagy beutalásra jogosult orvosa nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatások rendelésénél, továbbá megtéríti a kifizetett finanszírozási többletet, ha az ellenőrzés során megállapítják, hogy egy ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen számolt el.
A megtérítés az akkor hatályos rendelkezések szerint azt jelentette, hogy az alperes a jogszabályi keretek között az esedékes finanszírozási összegből levonásba helyezte az általa megállapított összeget, így a visszatérítés mintegy beszámításként funkcionált. A finanszírozó eredetileg kártérítési keresetet volt kénytelen indítani, míg 2005. július hó 1-je után indult ügyekben esetleges jogvita esetén a szolgáltató indított keresetet, s annak eredményessége esetén utólagosan kapta vissza a már levont összeget.
A szerződés teljesítésére alapított perekben főszabályként a bizonyítási kötelezettség a felperest terheli: neki kell bizonyítani, hogy a szerződésnek megfelelően teljesített. A perbeli esetben azonban a bizonyítási teher megfordult, mert nem arról volt szó, hogy a másik fél nem teljesített, hanem arról, hogy a finanszírozó által jogszabályi felhatalmazással levonásba helyezett, beszámított összeg indokoltan került-e levonásra, aminek bizonyítása az alperest terhelte. Az alperes csupán általánosságban hivatkozott a visszatérítést megalapozó okra, amikor a jegyzőkönyvekben csak a panelkódolásra utalt, ám azokból nem derült ki, hogy konkrétan milyen dokumentáció hiányzott.
Az, hogy a 2004. évben elvégzett vizsgálatok dokumentálása az akkori szabályoknak megfelelt-e, szakkérdés volt, amelyre nézve rendelt el szakértői bizonyítást. Az alperes a szakértői véleményt nem fogadta el, másik szakértő kirendelésére tett indítványt, amit az elsőfokú bíróság elutasított, mert a kirendelt szakértő által elkészített szakvélemény semmilyen hibában nem szenvedett. A bizonyítandó tények esetleges bizonytalansága az alperes jegyzőkönyvi megállapításából következett; a szakértői vélemény szerint ugyanis a panelkódolás önmagában nem hiba, mivel részben szükségszerű, s elvárható lett volna az alperestől a megállapított hiányosságok alaposabb körülírása a későbbi vita elkerülése végett. Ennek hiányában elégséges volt azon szakértői megállapítás, hogy az orvosi dokumentáció alapján megállapítható volt a beavatkozások szabálykönyv [8005/2002. (Eük. 23.) ESzCsM tájékoztató] rendelkezéseinek megfelelő dokumentálása. A felperes a szakértő által szakmailag - és nem a nem megfelelő dokumentálás hiánya miatt - indokolatlanak minősített beavatkozások tekintetében elismerő nyilatkozatot tett.
Mindezek alapján az alperes részben megalapozatlanul élt az Ebtv. 37. §-ában írt megtérítéssel, ezért az elsőfokú bíróság az alperest a módosított kereset szerint marasztalta.
Az elsőfokú bíróság ítélete ellen az alperes terjesztett elő fellebbezést, amelyben az ítélet megváltoztatásával a kereset elutasítását, vagylagosan pedig az ítélet hatályon kívül helyezését kérte az elsőfokú bíróságnak a per újabb tárgyalására és újabb határozat hozatalára történő utasítása mellett. Továbbra is kifogásolta, hogy a szakértő nem támasztotta alá a véleményét.
Az ítélőtábla a fellebbezést alaptalannak találta a következők szerint:
Az elsőfokú bíróság a tényállást a jogvita elbírálásához szükséges mértékben feltárta, és abból megfelelő következtetéseket vont le.
Helytállóan jutott arra a megállapításra az elsőfokú bíróság, hogy a felek, illetőleg jogelődjeik között az alapszerződés és a mögötte lévő Ebtv. jogszabályi rendelkezései által meghatározott polgári jogi jogviszony jött létre. A felek egymással mellérendeltségi viszonyban állnak, s egymással polgári jogi szerződést kötöttek annak ellenére, hogy a jogviszonyuk egyes elemeit az Ebtv. tette a szerződés részévé és szabályozza. Ennek megfelelően az alperes nem hatósági ellenőrzést végzett és nem hatósági határozattal rendelte el a finanszírozás visszavonását, hanem a felek erre vonatkozó megállapodása alapján, ezért polgári perben tisztázható a finanszírozási összeg visszafizetése elrendelésének jogszerűsége, hiszen ha az egészségügyi szolgáltató az egészségbiztosítási alaptól kapott összeget nem a finanszírozási szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használta fel, akkor szerződésellenes eljárása miatt a felhasznált összeget köteles visszafizetni (BH 2004/422.).
Az Ebtv. 37. §-a tartalmazza a visszatérítési kötelezettség feltételeit. A perbeli alapszerződés 7.5. pontja a hatályos jogszabályi rendelkezések megszegése esetére írta elő az egészségügyi szolgáltató részére a finanszírozási többlet ("igénybe vett jogalap nélküli finanszírozás") megtérítésének a kötelezettségét anélkül, hogy a nyújtott ellátás dokumentálására vonatkozó szabályokat maga meghatározott volna.
Az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2. számú mellékletében foglalt járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról kiadott 8005/2002. (EüK. 23.) ESzCsM tájékoztató melléklete tartalmazza a járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazására vonatkozó szabálykönyvet. A szakmák általános elszámolási szabályairól szóló 4.2. pont a szemészet esetében a következőket írja elő: részletes anamnézis felvétel és alap orvosi vizsgálat; az alapvizsgálathoz tartoznak a szemmozgások vizsgálata, szemnyomás becslése digitálisan, réslámpa vizsgálat, szemfenék vizsgálat, fénytörés szubjektív meghatározása, ophthalmoscopia; a vizsgálattal egyidejűleg a fénytörés szubjektív meghatározása (12113), ophthalmoscopia (12200), réslámpa vizsgálat (12210) nem számolható el.
A szabályzat II. része tartalmazza a részletes szabályokat, ám az nem szól a dokumentáció tartalmáról, mindössze az egyes vizsgálatoknál meghatározza azok mibenlétét, kódját, valamint az elszámolására és kizárására vonatkozó szabályokat.
A most idézett rendelkezések nem írtak elő a dokumentálásra vonatkozó olyan részletszabályokat, amelyek megszegése a felperesi jogelőd esetében tetten érhető lenne, s ami a nyújtott finanszírozás megtérítésének kötelezettségét megalapozta volna. Nem volt tiltott ezek alapján a panelek alkalmazása sem, ami miatt került sor az alperes részéről a szerinte jogalap nélkül igénybe vett finanszírozás levonására. A 47. sorszám alatt kiegészített szakvélemény is kifejezetten rögzítette, hogy a felperesi jogelőd részéről vezetett - és az ellenőrzés során vizsgált - dokumentáció megfelelt a szabálykönyv rendelkezéseinek.
A perben eljárt szakértő megállapítása szerint a vizsgált egészségügyi dokumentáció hiányos volt, amelyet az okozott, hogy annak vezetésére kézzel került sor, és a növekvő betegforgalom mellett emiatt nem volt lehetőség mindenre kiterjedő részletességgel kézírással rögzíteni a gyógyítási folyamat minden egyes adatát. A hiányosság abban jelentkezett, hogy a beteg orvoshoz fordulásának okára utaló bejegyzések és a szemészeti státusz nem volt mindig teljes mértékben rögzítve, valamint bizonyos beavatkozások elvégzésére csak felületes utalások voltak. Ezek a hiányosságok a szemorvos számára nem okoztak problémát, ám az alperes részéről ellenőrzést végző nem szemész orvosok számára igen, számukra ugyanis nem derült ki a rögzített szavakból, kifejezésekből, hogy azok milyen beavatkozásokat takarnak.
Az alperes fellebbezési érvelésével szemben nem volt ellentmondásos a szakvélemény, mert az valóban megállapította az egészségügyi dokumentáció hiányosságát, ám azzal, hogy ez a hiányosság a nem szemész orvosok számára akadályozta az elvégzett beavatkozások azonosítását, míg a dokumentáció kézzel történt vezetéséből adódó hiányosságok a szemorvos számára - mint amilyen kompetenciával a szakértő is rendelkezett - problémát nem okoztak. A szakvélemény szerint tehát a feltárt hiányosságok ellenére az elszámolt beavatkozások azonosíthatóak voltak, s ehhez képest csupán a kifogásolt - indokolatlanul elvégzett - vizsgálatok tételes felsorolásával nem sértette meg a szakértő az általa adott vélemény indokolásának kötelezettségét.
A perben beszerzett és írásban kiegészített szakvélemény ellentmondásoktól és aggályoktól mentes volt, ezért helytállóan járt el az elsőfokú bíróság, amikor erre alapozva hozta meg döntését, s mellőzte az alperes más szakértő kirendelésére vonatkozó kérelmét. Szemben az alperes álláspontjával, nem volt indok a dokumentáció finanszírozási szempontból történő vizsgálatára, mert ezt megelőzte az elszámolt beavatkozások azonosíthatóságának és indokoltságának a vizsgálata, amely szakkérdés megválaszolásában nem egészségbiztosítási, hanem szemészeti szakvizsgával rendelkező szakorvos bírt kompetenciával.
A leírtak miatt az ítélőtábla az elsőfokú ítéletet a Pp. 253. §-ának (2) bekezdése alapján helybenhagyta a fenti kiegészítések mellett.
(Debreceni Ítélőtábla Pf. I. 20.652/2012/4.)