adozona.hu
EH 2009.2086
EH 2009.2086
Amennyiben a kezelőorvos elmulasztja huzamosabb időn keresztül a beteg személyes vizsgálatát, nem megfelelően vezeti az orvosi dokumentációt, úgy a társadalombiztosítási támogatással felírt gyógyászati segédeszköz után folyósított támogatás összegét meg kell térítenie [1997. évi CLIV. tv. 77. §, 1997. évi LXXXIII. tv. 37. § (8) bek., 44/2004. (IV. 28.) ESzCsM r. 11. § (1) bek.].
- Kibocsátó(k):
- Jogterület(ek):
- Tipus:
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
A Megyei Egészségbiztosítási Pénztár 2006. július 19. napján kelt fizetési meghagyásával dr. B. K. Bt.-t képviselő dr. B. K. vállalkozó háziorvost az általa elkövetett jogosulatlan gyógyászati segédeszköz rendelés miatt 953 189 forint összegű társadalombiztosítási támogatás és 37 606 forint kamatösszeg, összesen 990 795 forint megtérítésére kötelezte.
A határozat indokolása szerint a Megyei Egészségbiztosítási Pénztár Orvosszakmai Ellenőrzési Főosztály ellenőrző főorvosai, figyelemmel a köte...
A határozat indokolása szerint a Megyei Egészségbiztosítási Pénztár Orvosszakmai Ellenőrzési Főosztály ellenőrző főorvosai, figyelemmel a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvényben (Ebtv.-ben) foglaltakra orvosszakmai ellenőrzést végeztek és megállapították, hogy dr. B. K. a háziorvosi praxisban felírt vényekkel özv. Sz. J.-né és B. T. betegek részére jogellenesen rendelt társadalombiztosítási támogatással gyógyászati segédeszközöket. Ezen rendelésével az E alapból mindösszesen 953 189 forint összegű támogatást utaltak ki, amelynek megtérítésére az Ebtv. 37. § (8) bekezdése szerint köteles a dr. B. K. Bt.
Utaltak a társadalombiztosítási támogatással rendelhető, illetve kölcsönözhető gyógyászati segédeszközökről, a támogatás összegéről és mértékéről, valamint a rendelkezés forgalmazás kölcsönzés és javítás szakmai követelményéről szóló 19/2003. (IV. 29.) ESzCsM rendeletben (továbbiakban: R.) foglaltakra azzal, hogy ezen rendeletben foglalt kötelezettség megsértésével került sor a gyógyászati segédeszközök rendelésére, melynek tényét az orvosszakmai ellenőrzés dokumentáltan feltárta, illetve bizonyította.
A fizetési meghagyást a kötelezett keresettel támadta meg a munkaügyi bíróság előtt és annak megváltoztatását, a fizetési meghagyás megtérítésre kötelező rendelkezésének "mellőzését" kérte. Kereseti kérelmének indokaként arra hivatkozott, hogy az R.a> szabályait betartotta, a hivatkozott R. 6. §-a általánosan rendelkezik a termékek kihordási idejéről, felírható mennyiségéről, míg az 1. számú melléklet tételesen felsorolja a termékenként felírható mennyiséget, illetve azon termékeknél, ahol a jogalkotó nem tudta és nem akarta pontosan ezt meghatározni, ott a "szükség szerint" kifejezést használta, a felíró orvosra bízta az adott helyzetben általa szükségesnek tartott mennyiség felírását. Állította, hogy miután a fizetési meghagyással érintett gyógyászati segédeszközök esetében nem határoz meg számszerűleg felső határt a hivatkozott jogszabály, hanem szükség szerinti mennyiséget jelöl, ez éppen azért történt, mivel a jogalkotó is értékelte azt a tényt, hogy jellegűknél fogva ezen eszközök használatának indokoltsága a betegségek fajtájától és súlyosságától függően rendkívül eltérő lehet. A felperes ezzel összhangban írta fel ezen gyógyászati segédeszközöket a perben szereplő két beteg részére, gondosan mérlegelve egészségi állapotuk súlyosságát, a kezelt betegek állapotát. B. T. nevű beteg esetében a beteg hozzátartozóján keresztül kinyilvánította, hogy nem kíván az orvossal találkozni, ugyanakkor ragaszkodott a neki járó kötszerekhez. A kötszereket a sebész kollegák javaslatára, folyamatos kontrollálásuk és jóváhagyásuk mellett alkalmazta, és erről valamennyi dokumentáció rendelkezésre állt. A sebkezelésben jártas ápoló rendszeresen kötözte a beteget, vele, mint háziorvossal folyamatosan tartotta a kapcsolatot és szóban beszámolt a beteg állapotáról. Mindezek figyelembevételével jogosulatlan felírás nem állapítható meg megítélése szerint. Özv. Sz. J.-né beteg vonatkozásában, ahol az ellenőrzés a betegről szóló dokumentációt hiányosnak találta, a felperes azt adta elő, hogy a beteg 86 éves - valójában 1930-ban született, tehát most 78 éves - idős páciens évek óta szenvedett alsóvégtagi fekélyben és amióta közölték vele a lábamputáció szükségességét, azóta a beteg nem hajlandó semmiféle vizsgálatba beleegyezni. A kötszerekhez ragaszkodott és legfeljebb a szakápolóval volt hajlandó kapcsolatot tartani. A szakápoló ebben az esetben is szóban a beteg állapotáról a felperesnek folyamatosan referált. A beteg unokája és egyben eltartója H. A. megerősítette a felperes állítását és a keresetlevél mellé csatolt írásbeli nyilatkozatában is a felperesi állítást támasztotta alá. Mindezekre figyelemmel felperes megítélése szerint jogalap nélküli támogatást nem vett igénybe, az egészségbiztosítási pénztárnak kárt nem okozott, jogszabályellenesen nem rendelt gyógyászati segédeszközt.
Az alperes a felperes keresetének elutasítását kérte, állította, hogy a felperes képviselője, dr. B. K. özv. Sz. J.-né és B. T. betegek részére indokolatlanul rendelt gyógyászati segédeszközt, mert a kötszer felírása rendszeresen megtörtént a rendelőben, de a státusz rögzítése nem valósult meg, a hozzátartozók vették át a receptet, azt aláírták, majd a kötszert elvitték. Utalt az alperes az R. 6. § (4) bekezdésében írtakra és az R. 1. számú mellékletében foglaltakra. Ezen túlmenően az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (továbbiakban: Eü. tv.) 136. § (1)-(3) bekezdésekben írt dokumentációs kötelezettségek körére vonatkozó rendelkezésekre is hivatkozott azzal, hogy ilyen dokumentációt a felperes nem készített a perben megjelölt betegekről.
A munkaügyi bíróság - az általa lefolytatott széles körű bizonyítás, szakértői vélemények beszerzése, tanúk kihallgatása után - ítéletével az alperes fizetési meghagyását hatályon kívül helyezte és a felperest mentesítette a 990 795 forint, kamattal együtt számolt megtérítési kötelezettség alól. Kötelezte az alperest, hogy 15 napon belül fizessen meg a felperesnek 60 000 forint áfával együtt számolt ügyvédi munkadíjat, továbbá 102 000 forint útiköltséget. Az ezt meghaladó perköltség iránti igényt elutasította. Megállapította a munkaügyi bíróság, hogy a felmerült eljárási illeték és szakértői költség a magyar államot terheli.
Ítéletének indokolásában a munkaügyi bíróság hivatkozott a peres felek által kötött alapszerződés 7.1 és 7.5 pontjában foglaltakra és a szerződés mellékletében írtakra. Megállapította, hogy a felperes betéti társaság tagja, dr. B. K. orvos 1999. április 6-án kelt és az alperessel kötött szerződése az orvosi vény felírásának feltételeiről szól. Eszerint dr. B. K. egészségügyi szolgáltató betéti társaságnál végzett felnőtt háziorvosi tevékenységet, valamint pro família keretében jogosult volt gyógyszert és gyógyászati segédeszközöket felírni.
Idézte a munkaügyi bíróság a Pp. 341. § f) pontjában írtakat, miszerint a bíróság a társadalombiztosítási határozatot megváltoztathatja. Mindebből azt a következtetést vonta le a munkaügyi bíróság, hogy azt kellett vizsgálnia, miszerint az alperes határozata jogszerű volt-e vagy sem. E körben megállapította, hogy az alperes megtérítésre kötelező határozata az Ebtv. 37. § (8) bekezdésén alapult. A bíróság a beszerzett orvosszakértői véleményt aggálytalannak találta és ennek alapján azt állapította meg, hogy a felperes B. T.-t 2000. augusztus 22-étől folyamatosan kezelte. Kötözését háziápoló vagy családtagok végezhették el, sebkezelése rendszeres háziorvosi kontroll nélkül is megvalósítható volt, a kötszerek típusa és mennyisége mind hatóanyag, mind mennyiség vonatkozásában megfelelt a beteg adott státuszának. Özv. Sz. J.-nét érintően sebkezelése szintén rendszeres háziorvosi kontrollok nélkül is megvalósítható volt, a felírt kötszerek, azok alkalmazási módját tekintve mind hatóanyag, mind mennyiség vonatkozásában szintén megfeleltek a beteg adott állapotának.
A munkaügyi bíróság egészségbiztosítási szakértői vélemény beszerzését is elrendelte és utalt az Eü. tv. 119. § (3) bekezdés, 129. § (1) bekezdés, 136. § (2) bekezdésében írtakra. Idézte az Ebtv. 2. § (1) bekezdését és 21. § (1) bekezdésének rendelkezéseit is. Megállapította, hogy az R. 7. § (1) bekezdésének megsértésére nincs adat, az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló 44/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendeletben foglaltak megsértését sem bizonyította az alperes. A fizetési meghagyás egyetlen konkrét olyan jogszabályt, illetve annak rendelkezését sem határozta meg és nem hívta fel, amelynek megsértését a felperes terhére lehetett volna róni. Ugyan az alperes hivatkozott az R.a>-ben foglaltakra, de itt sem határozta meg, hogy ezen rendelet mely szabályai róhatók a felperes terhére. Az alperesi határozat ekként jogszabálysértő, mert bár a felperes a két beteg vonatkozásában elmulasztotta az Ebtv. 136. § (2) bekezdés f) pontja szerinti, a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket az egészségi dokumentációban feltüntetni, nem vezetett a két betegről olyan részletes dokumentációt, amelyből a betegségük, sebük állapota megállapítható, megítélhető lett volna, azonban ez olyan csekély mértékű dokumentációs kötelezettség megszegése, ami az ügy elbírálása szempontjából jelentőséggel nem bír. Mindezekből következően a munkaügyi bíróság azt állapította meg, hogy B. T. és özv. Sz. J.-né részére a fizetési meghagyásban nevesített kötszerek, gyógyszerek indokoltan kerültek felírásra, ebből következően nem volt jogosulatlanul rendelt gyógyászati segédeszköz.
Indokolta még a bíróság a perköltséggel kapcsolatos döntését, valamint illeték tárgyában hivatkozott a "Tny. 81. §" rendelkezéseire azzal, hogy tárgyi költségmentes az eljárás.
A munkaügyi bíróság ítélete ellen az alperes felülvizsgálati kérelmet terjesztett elő a Pp. 270. § (2) bekezdésére, jogszabálysértésre való hivatkozással és a munkaügyi bíróság ítéletének hatályon kívül helyezését, a felperes keresetének elutasítását kérte a Pp. 275. § (4) bekezdése alapján.
Az alperes felülvizsgálati kérelmében hivatkozott az R. 1. § (1) bekezdésében és 1. számú mellékletében írt rendelkezésre, arra, hogy a gyógyászati segédeszközök felírására a kezelő szakorvos, illetve háziorvos jogosult, az egy vényre felírható mennyiség pedig szükség szerinti. A "szükség szerinti" mérték azonban egyértelműen csak a beteg vizsgálatával állapítható meg. Hivatkozott az Ebtv. 2. § (1) bekezdésére, amely az egészségi állapot mértékére utal azzal, hogy az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások a törvény keretei között kiadott finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek figyelembevételével szintén az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe. Az alperes az Eü. tv. 126. § (2) és (3) bekezdésében írtakat is idézte és megállapította, hogy a betegvizsgálat elmaradásának tényét a 2006. április 6-án felvett jegyzőkönyvek rögzítették. Abban található az a megállapítás is, hogy a beteg részére a gyógyászati segédeszköz felírása rendszeresen megtörtént, de a felírás hátterét képező, azt alátámasztó vizsgálatok nem történtek meg. Dr. B. K. jogellenes gyógyászati segédeszköz rendelését az ellenőrző főorvosok által a helyszíni ellenőrzés során készült jegyzőkönyvvel, illetve a felsorolt vényekkel, mint magánokiratokkal bizonyították, vagyis jogellenes gyógyászati segédeszköz felírása történt, mert a felperes a rendeletben foglalt kötelezettségét megsértette. A betegkezelést indokoló aktuális állapot dokumentálatlansága miatt egészségbiztosítási és szakmai szempontból sem igazolható a felperes esetében, hogy a terápia elrendelése a szakmai-, gyártói előírások betartásával és ezáltal az ésszerű takarékosság figyelembevételével történt. Az orvos kötelessége a hozzá ellátásért forduló beteg megvizsgálása és ennek eredményétől függő ellátása. A vény felírás, mint önálló orvosi tevékenység, csak a terápia elrendelése részeként értékelhető, de a szükséges terápia megállapításához a beteg aktuális egészségi állapotának vizsgálata kötelező. Krónikus sebek esetében az ún. "intelligens" kötszerek használatának indokoltságát csak orvos állapíthatja meg a beteg vizsgálata alapján és a szakma szabályai szerinti kontrollvizsgálatok során kell értékelnie a kezelés hatékonyságát, eredményét, amely szintén az orvosi vizsgálat kompetencia körébe tartozik. Azzal a kitétellel sem értett egyet az alperes felülvizsgálati kérelmében, hogy a bíróság csekély mértékűnek minősítette a felperes dokumentációs kötelezettségének megszegését, és így az ügy szempontjából nem vette figyelembe, illetve jelentőséggel nem bíró ténynek értékelte. Mindez a jogellenes, kifogásolható orvosi magatartás megengedhetőségét törvényesíti az alperes álláspontja szerint.
Utalt még az alperes az ítéletben idézett szakértői véleményekben foglaltakra azzal, hogy álláspontja szerint szükségtelen volt orvosszakértők kirendelése, hiszen a követelését orvosi mulasztásra alapította, ami nem szakértői vélemény kérdése, ez tény- és jogkérdés is volt.
A felperes felülvizsgálati ellenkérelmében a munkaügyi bíróság ítéletének hatályban való fenntartását kérte.
A felülvizsgálati kérelem alapos.
A jogvita eldöntése, a felülvizsgálati kérelem elbírálása során alkalmazandó és értelmezendő jogszabályok vizsgálata eredményeképpen a Legfelsőbb Bíróság megállapította, hogy a következő jogszabályok együttes értelmezéséből kellett kiindulni és azokat alkalmazni.
Az Eü. tv. VI. fejezete rögzíti az egészségügyi dolgozók jogait és kötelezettségét, és ezen belül a 126. § (2) és (3) bekezdés azt mondja ki, hogy az orvos - feltéve, ha szakmai kompetenciája és felkészültsége alapján erre jogosult - a hozzá forduló beteget megvizsgálja. A vizsgálat megállapításaitól függően a beteget ellátja vagy - a megfelelő tárgyi és személyi feltételek hiánya esetén - a megfelelő feltételekkel rendelkező orvoshoz, illetve egészségügyi szolgáltatóhoz irányítja. A beteg vizsgálata kiterjed a kezelőorvos tudomására jutott valamennyi panaszra, a kórelőzményre és a beteg gyógyulását befolyásoló egyéni körülmények feltárására.
Ugyanezen törvény 136. § (1) és (2) bekezdésének rendelkezései teszik kötelezővé a beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatok egészségügyi dokumentációjának vezetését. Kimondja és részletezi ezen rendelkezés a)-n) pontja, hogy mit kell tartalmaznia kötelezően ezen egészségügyi dokumentációnak. Többek között rögzíteni kell a kórelőzményt, kórtörténetet, a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, ezek elvégzésének időpontját, az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget kísérő betegségeket, szövődményeket, a gyógyszeres és egyéb terápiát, valamint annak eredményét.
A háziorvosi, a házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységről szóló 4/2000. (II. 25.) EüM rendelet 2. § (1) bekezdése szerint a háziorvos személyes és folyamatos orvosi ellátást nyújt az egészségi állapot megőrzése, a betegségek megelőzése és gyógyítása céljából.
Az Eü. tv. 77. § (3) bekezdése pedig akként rendelkezik, hogy minden beteget - az ellátás igénybevételének jogcímére tekintet nélkül - az ellátásában részt vevőktől elvárható gondossággal, valamint a szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával kell ellátni.
Az R. 1. § (1) bekezdése pedig akként rendelkezik, hogy a társadalombiztosítási támogatással rendelhető és kiszolgálható gyógyászati segédeszközök körét, a közfinanszírozás alapjául elfogadott általános forgalmi adó nélküli árat, a támogatás mértékét és nettó összegét, az eszközök kihordási idejét, az egy vényre felírható mennyiséget, a rendelésre jogosult orvosok körét, a rendelhetőségi feltételeket, és a rendelésre vonatkozó egyéb orvosszakmai előírásokat ezen rendelkezés 1. számú melléklete határozza meg. Nem vitás, hogy ezen rendelkezés 1. számú melléklete a felperesi bt. tagjaként hivatását gyakorló háziorvos által vényre rendelt kötszereket, gyógyászati segédeszközöket tartalmazza és azok mennyiségét "szükség szerint"-i mértékben határozza meg.
A 44/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendelet 11. § (1) bekezdése azt rögzíti, hogy az orvosnak a rendelt gyógyszer mennyiségét úgy kell meghatároznia, hogy a beteg szakszerű gyógykezeléséhez szükséges legközelebbi orvosi vizsgálatig elegendő legyen.
Az Ebtv. 37. § (8) bekezdése pedig kimondja, hogy a finanszírozott egészségügyi szolgáltató az általa vagy a támogatással történő rendelésre jogosult orvosa által a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét megtéríti.
A fentiekben részletezett jogszabályi előírások ismeretében értékelve az alperes által kibocsátott fizetési meghagyást, illetve az ezt támadó felperesi keresetet, a Legfelsőbb Bíróság megállapította, hogy az alperesi fizetési meghagyást hatályon kívül helyező munkaügyi bíróság ítélete jogszabálysértő.
Tényként állapította meg a munkaügyi bíróság a perben kirendelt szakértők szakvéleményére is alapítottan, hogy a felperesi bt., illetve háziorvos nem vezetett a két betegről részletes dokumentációt, amiből a betegek folyamatos állapota, esetleges javulása vagy éppen egészségi állapot romlása figyelemmel kísérhető lett volna. Ezzel a magatartásával a felperes megsértette az Eü. tv. 136. § (1) bekezdésében írt rendelkezést.
Az sem volt vitás - hiszen maga az alperes sem vonta kétségbe -, hogy a kötszer minősége, mennyisége az ellátott betegek számára, kezelésük felhasználására minőségileg és mennyiségileg is megfelelő lett volna. Miután hiteles dokumentáció nem állt rendelkezésre, ezért az sem volt nyomon követhető, hogy a betegek a háziorvos részéről a komplex gyógyítás keretén belül általában milyen kezelésben, ellátásban részesültek (diabetes, hypertonia stb.), ami nagymértékben kihathatott a perbeli sebek kezelésének mikéntjére, állapotjavulásra, illetve súlyosbodására. Itt tartja szükségesnek megemlíteni a Legfelsőbb Bíróság, hogy a rendelkezésre álló kórházi zárójelentések és fénymásolt orvosi iratok rendkívül hiányosak, esetenként hiányzik a beteg elbocsátását követő gyógyszerszedésre vagy egyéb kezelésre való utalás. (Az iratok hiányosságát, hitelesnek nem minősülő voltukat a szakértők is megállapították.)
A peradatok alapján nem vitás az sem, hogy a felperesi bt. tagja háziorvosként megszegte a 4/2000. (II. 25.) EüM rendelet 2. §-ának (1) bekezdését, ami a háziorvos személyes és folyamatos közreműködését írja elő a betegségek gyógyítása céljából.
Az Eü. tv. 77. § (3) bekezdése pedig csak akként értelmezhető, hogy az orvosnak ésszerű időn belül, a beteg személyes vizsgálatán alapuló kezeléssel kell a gyógyítást végeznie, hiszen ez felel meg mind a szakmai, mind az etikai elvárásoknak. Laikus családtag, de akár szakápoló esetenkénti beszámolója a beteg egészségségi állapotáról huzamosabb időn keresztül - mint ahogy az a jelen esetben is történt - nem pótolja a személyes vizsgálatot. A megfelelő terápia alkalmazása, a terápia során felhasznált gyógyszerek minősége és mennyisége csak orvos által elvégzett rendszeres, személyes vizsgálat eredményeként mérhető fel, és a vények kitöltésére vonatkozó szabályok betartásával ekként rendelhető csak gyógyászati segédeszköz.
Az Ebtv. 134. § (1) bekezdése szerinti tájékoztatási kötelezettség is terhelte a felperest és ezen belül nem mellőzhette volna a betegek tájékoztatását a vizsgálatok negligálásának esetleges következményeiről, nevezetesen, hogy elmaradhat az egészségbiztosítási támogatással rendelhető gyógyászati segédeszközök felírása.
A 44/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendelet pedig a gyógyszerek rendelése címszó alatt kifejezetten azt rögzíti, hogy a gyógyszer mennyiségét úgy kell meghatározni, hogy a legközelebbi orvosi vizsgálatig elegendő legyen. Vagyis kifejezetten orvosi vizsgálathoz köti a vényrendelést.
A felperesi bt. tagjaként működő háziorvos a fentebb felsorolt valamennyi rendelkezést megszegte, a perbeli két beteg részére rendelt gyógyászati segédeszközök vényre való felírása során, ezért az Ebtv. 37. § (8) bekezdése szerint az általa rendelt gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét meg kell térítenie.
A peres eljárás során az összegszerűség nem volt vita tárgya, ezért a Legfelsőbb Bíróságnak az összegszerűséget külön vizsgálnia nem kellett.
A munkaügyi bíróság által eljárása során beszerzett orvosszakértői vélemények a jelen per elbírálása szempontjából szükségtelenek voltak, hiszen az alperes határozatában jogsértésre hivatkozott, erre alapozta követelését, a jogkérdés eldöntése pedig nem szakértői feladat.
A fent kifejtett indokok alapján a Legfelsőbb Bíróság a munkaügyi bíróság ítéletét a Pp. 275. § (4) bekezdése alapján hatályon kívül helyezte és a felperes keresetét elutasította.
(Legf. Bír. Mfv. III. 10.754/2008.)