adozona.hu
EH 2009.2060
EH 2009.2060
Nem ad alapot a társadalombiztosítási támogatás visszafizetésének követelésére az a tény, hogy az egészségügyi szolgáltató a gyógyászati segédeszköz rendelésére kijelölt orvos személyében bekövetkezett változást késedelmesen jelenti be a finanszírozónak, ha az orvos a segédeszközök rendelésénél a vonatkozó jogszabályok szerint jár el [1997. évi LXXXIII. tv. 31. § (5) bek., 37. § (8) bek.].
Kiválasztott időállapot:
- Kibocsátó(k):
- Jogterület(ek):
- Tipus:
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
Az alperes jogelődje mint egészségügyi szolgáltató és a felperes között 1999. június 8-án finanszírozási alapszerződés jött létre fül-orr-gégegyógyászati, valamint audiológiai járóbeteg szakrendelés nyújtására, illetőleg szakellátás finanszírozására. A felek 2005. október 24-én a szerződést módosították. A fül-orr-gégegyógyászati szakrendelést dr. K. Gy. szakorvos végezte, az audiológiai szakrendelésre 2006. július 1. napjáig dr. K. J. volt kijelölve. 2006. július 15-én az alperes dr. K. Gy.-...
EH 2009.2060 Nem ad alapot a társadalombiztosítási támogatás visszafizetésének követelésére az a tény, hogy az egészségügyi szolgáltató a gyógyászati segédeszköz rendelésére kijelölt orvos személyében bekövetkezett változást késedelmesen jelenti be a finanszírozónak, ha az orvos a segédeszközök rendelésénél a vonatkozó jogszabályok szerint jár el [1997. évi LXXXIII. tv. 31. § (5) bek., 37. § (8) bek.].
Az alperes jogelődje mint egészségügyi szolgáltató és a felperes között 1999. június 8-án finanszírozási alapszerződés jött létre fül-orr-gégegyógyászati, valamint audiológiai járóbeteg szakrendelés nyújtására, illetőleg szakellátás finanszírozására. A felek 2005. október 24-én a szerződést módosították. A fül-orr-gégegyógyászati szakrendelést dr. K. Gy. szakorvos végezte, az audiológiai szakrendelésre 2006. július 1. napjáig dr. K. J. volt kijelölve. 2006. július 15-én az alperes dr. K. Gy.-t jelölte ki az audiológiai szakrendelés végzésére is. Nevezettet azonban az audiológiai szakrendelésen rendelésre jogosult orvosként csak 2006. október 10-én jelentette be a finanszírozást végző felperesnél.A felperes a keresetében 19 205 056 Ft megfizetésére kérte az alperest kötelezni, amely a dr. K. Gy. szakorvos által 2006. július 15-e és október 1-je között rendelt gyógyászati segédeszközök (hallókészülékek) 18 923 879 Ft társadalombiztosítási támogatás árának teljes összegét, valamint annak 281 177 Ft késedelmi kamatát foglalja magában. Előadta, hogy az alperes dr. K. Gy. szakorvos bejelentésének elmulasztásával megsértette a módosított finanszírozási szerződés 6.5. pontját, valamint a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 31. §-ának (4) bekezdését, ezért a törvény 37. §-a (1) bekezdésének a) pontja, ae) alpontja és (8) bekezdése alapján köteles a felperes által a biztosítottak részére nyújtott fenti összegű társadalombiztosítási támogatást a felperes részére megtéríteni.
Az alperes a kereset elutasítását kérte. Nem vitatta, hogy a szakorvos bejelentését elmulasztotta, álláspontja szerint azonban e mulasztásával kárt nem okozott, indokolatlan gyógyászati segédeszköz felírására sem került sor, a felperesnek olyan többletkiadása nem keletkezett, amely a fizetési kötelezettségét megalapozná.
Az elsőfokú bíróság ítéletében a keresetet elutasította. A másodfokú bíróság a felperes fellebbezése folytán hozott ítéletében az elsőfokú bíróság ítéletét helybenhagyta. Az Ebtv. 31. §-a (1) bekezdésének c) pontja, valamint az egészségbiztosítási támogatásra való jogosultság feltételeit tartalmazó, az Ebtv. 21. §-a (1) bekezdésének b) pontja alapján megállapította, hogy a szolgáltató által kijelölt, a rendelésre jogosult orvos személyét a finanszírozási szerződésnek tartalmaznia kell, és ha ebben változás következik be, az egészségügyi szolgáltatónak a változást a finanszírozóhoz be kell jelentenie. A felperes által a visszatérítés alapjául megjelölt, az Ebtv. 37. §-a (1) bekezdésének a), ae) alpontja, valamint a 37. § (8) bekezdése alapján az egészségügyi szolgáltatónak a teljes támogatás visszafizetése iránti kötelezettsége csak akkor keletkezik, hogy ha az egészségügyi szolgáltató vagy erre jogosult orvosa nem a jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően jár el a szolgáltatások rendelésénél. A rendelés fogalma alatt kizárólag az effektíve erre irányuló tevékenységet lehet érteni. A szolgáltatás rendelésére az Ebtv. 31. §-ának (5) bekezdése szerint csak a biztosítóhoz bejelentett orvos jogosult, e jogszabályhelyben tehát a bejelentés mint feltétel már előírásra került. A rendelés szabályainak megsértésénél ezért még egyszer ezt a feltételt már figyelembe venni nem lehet. A szolgáltató megtérítési kötelezettsége tehát csak akkor áll fenn, ha a rendelés mint tevékenység végzése során elkövetett szabálysértés róható a szolgáltató, illetőleg az általa kijelölt orvos terhére. A perben arra a felperes sem hivatkozott, hogy a bejelentési kötelezettség elmulasztásán túl az alperes avagy az általa kijelölt orvos bármilyen szabályszegést elkövetett volna.
A bejelentési kötelezettség elmulasztása pusztán adminisztrációs mulasztás, ami az Ebtv. 31. §-ának (5) bekezdése szerint azzal a jogkövetkezménnyel jár, hogy a szolgáltató köteles a bejelentés elmulasztásából eredő finanszírozási többletköltséget a finanszírozónak megtéríteni. A perbeli esetben azonban a finanszírozási többletköltség nem merült fel, a felperes a támogatott gyógyászati segédeszközökre ugyanolyan támogatási összeget fizetett ki, amilyen összeg akkor terhelte volna, ha az alperes a bejelentési kötelezettségét teljesíti. Finanszírozási többlet felmerülésének hiányában az alperes a kifizetett támogatás megfizetésére nem kötelezhető.
A jogerős ítélet ellen a felperes nyújtott be felülvizsgálati kérelmet, amelyben - tartalma szerint - annak hatályon kívül helyezését, az elsőfokú bíróság ítéletének megváltoztatását és az alperes kereset szerinti marasztalását kérte. Előadta, hogy az Ebtv. 31. §-a (1) bekezdésének a) pontja és a módosított finanszírozási szerződés 6.5. pontja előírta, hogy a szolgáltatónak a nála egészségügyi tevékenységet végző - többek között gyógyászati segédeszközök támogatással történő rendelésére jogosult - orvosok adatait be kell jelenteni a finanszírozónak és meghatározott idő alatt köteles bejelenteni a személyükben történő változásokat is [Ebtv. 31. § (4) bekezdés b) pontja]. Támogatással gyógyászati segédeszköz rendelése csak akkor szabályszerű, ha a rendelést végző orvost erre a feladatra az egészségügyi szolgáltató kijelölte, a kijelölés azonban azt is jelenti, hogy a finanszírozó felé a kijelölt orvos adatait bejelenti. A perbeli esetben a szolgáltató szabálysértése abban állapítható meg, hogy a bejelentési kötelezettségét elmulasztotta, a kijelölt orvosé pedig abban, hogy a bejelentés elmaradása ellenére ártámogatással rendelt gyógyászati segédeszközöket a biztosítottak részére. A fenti szabályszegések miatt a szolgáltató az Ebtv. 31. §-ának (5) bekezdése és a 37. §-a (1) bekezdésének a), ae) alpontja, és a (8) bekezdése szerint a jogellenes rendelés alapján nyújtott támogatás összegét az E Alap részére köteles megtéríteni. Sérelmezte a másodfokú bíróság megállapítását, miszerint az egészségügyi szolgáltatás rendelésének fogalmában nem tartozik bele, hogy a kijelölt orvos bejelentése a finanszírozóhoz megtörtént-e, mivel a törvényben írt a "rendelésre jogosult orvos" definíció ezt már korábban tartalmazta. Álláspontja szerint az egészségügyi szolgáltató által kijelölt orvos rendelési jogosultsága a bejelentéssel keletkezik, támogatással történő rendelést csak a finanszírozóhoz bejelentett orvos végezhet. A be nem jelentett orvos jogszerűtlenül végzett rendeléseiért a szolgáltató tartozik felelősséggel.
Hivatkozott arra, hogy az Ebtv. 31. §-ának (5) bekezdése értelmében az E Alap szempontjából finanszírozási többletnek minősül, ha történt ugyan egészségügyi szolgáltatás nyújtása a biztosított részére, de azt nem a szerződés és jogszabály szerint nyújtották. Hallásjavító készülék rendelésére csak az audiológiai szakrendelés jogosult, dr. K. Gy. szakorvos viszont 2006. októberéig nem volt audiológiai szakrendelésre jogosult orvosként bejelentve, így az általa rendelt készülékek társadalombiztosítási támogatása többletfinanszírozásnak minősül.
Sérelmezte, hogy a másodfokú bíróság ítéletében megállapítottakkal ellentétben nem tett olyan nyilatkozatot, miszerint az orvos részéről indokolatlan segédeszköz rendelés nem történt, csupán a kereseti igényét nem erre a körülményre alapította.
Az alperes felülvizsgálati ellenkérelme a jogerős ítélet hatályban tartására irányult.
A felülvizsgálati kérelem nem alapos.
A felülvizsgálat tárgya a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv. (Ebtv.). 37. §-a (1) bekezdésének a) pontjában és ae) alpontjában, valamint a (8) bekezdésében írtaknak az értelmezése, nevezetesen milyen tartalmat kell tulajdonítani annak a rendelkezésnek, hogy az egészségügyi szolgáltató vagy a támogatással történő rendelésre jogosult orvosa a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendel gyógyászati segédeszközt.
A felperes álláspontja szerint a rendelés csak akkor minősül jogszerűnek, ha a szolgáltató a támogatással történő rendelésre jogosult orvost e feladatra kijelölte. A kijelölés azonban magában foglalja az orvosnak a finanszírozó felé történő bejelentését is. A perbeli esetben a bejelentés elmaradt, ezért a rendelés jogellenessé vált, ami a szolgáltatónak az Ebtv. 37. §-ának (8) bekezdésében írt megtérítési kötelezettségét vonja maga után, azaz a szolgáltató az ellátás után folyósított támogatás teljes összegét köteles a finanszírozónak megtéríteni. Ezzel szemben az alperesi szolgáltató álláspontja szerint az általa kijelölt szakorvos jogosult volt a kijelölésétől kezdve az ártámogatással történő rendelés végzésére, a bejelentési kötelezettségét késedelmesen teljesítő alperes az Ebtv. perbeli időben hatályos 31. §-ának (5) bekezdése értelmében a bejelentés elmulasztásából eredő finanszírozási többletköltséget köteles megfizetni, ami a perbeli esetben nem merült fel.
A Legfelsőbb Bíróság megítélése szerint a másodfokú bíróság helyesen értelmezte az Ebtv. 37. §-a (1) bekezdésének a) pontjában ae) alpontjában, valamint a (8) bekezdésében írt rendelkezéseket.
Az Ebtv. 21. §-a (1) bekezdésének b) és c) pontja szerint a biztosított egyéb feltételek mellett akkor jogosult gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra, ha a rendelést a finanszírozott egészségügyi szolgáltató e feladatra kijelölt orvosa a rendelésre vonatkozó külön jogszabályba foglalt szakmai szabályok betartásával végzi.
Az egészségügyi szolgáltató annak az alkalmazásában álló orvosnak adhat kijelölést, aki megfelel a 19/2003. (IV. 29.) Eszcsm. rendelet 1. számú mellékletében foglalt feltételeknek. A R. 1. számú melléklete a perbeli kijelölésre csupán annyi előírást tartalmaz, hogy a szolgáltatónak a feladatra szakorvost kell kijelölnie.
Az Ebtv. 21. §-ának b) pontja értelmében a finanszírozott szolgáltató által kijelölt orvos jogosult a támogatásra jogosított gyógyászati segédeszköz rendelésére, amelynek során köteles betartani a rendelésre vonatkozó külön jogszabályban írt előírásokat. Az által betartandó szakmai előírásokat, a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyászati segédeszközökről, a támogatás összegéről és mértékéről, valamint a rendelés szakmai követelményeiről szóló 19/2003. (IV. 29.) Eszcsm. rendelet tartalmazza. Ezen előírások között a bejelentési kötelezettség teljesítése nem lelhető fel. A vonatkozó jogszabály megszegésére a felperes nem hivatkozott.
Az Ebtv. 31. §-ának c) pontja szerint a felek között létrejött finanszírozási szerződésben - annak mellékletében - a kijelölt orvosok adatait kötelező jelleggel fel kell tüntetni. A szolgáltatónak a szerződéskötés időpontjában - a finanszírozás feltételeként - igazolnia kell, hogy rendelkezik a szolgáltatás nyújtásához szükséges feltételekkel, azaz alkalmaz olyan, rendelést végző orvost (szakorvost), aki a jogszabályban írt feltételeknek megfelel. A szerződés megkötését megelőzően sem a szolgáltató nem kezdheti meg az egészségügyi szolgáltatást, sem a kijelölt orvos a rendelést. Ilyen esetben tehát az egészségügyi szolgáltatás megkezdése, az orvos részéről a rendelés elkezdése, valamint a rendelésre jogosult személy azonosító adatainak közlése szükségképpen egybeesik.
Más a helyzet azonban, ha már létrejött szerződés alapján folyik a felek között a finanszírozás, azonban a korábban bejelentett orvos személyében változás történik. A kijelölt orvos személyében történő változás nem érinti a már megkötött finanszírozási szerződést. Nem írja elő a jogszabály, hogy az új orvos kijelölése esetén a finanszírozási szerződést módosítani kellene. Az Ebtv. 31. §-ának (4) bekezdése az egészségügyi szolgáltató számára csak a változás bejelentését írja elő. A felek módosított finanszírozási szerződésének 6.5. pontja szerint a kijelölt orvos adatait a szolgáltató utóbb, legkésőbb a kijelölést követő hónap 5. napjáig köteles bejelenteni. Ezen időpontig a bejelentési kötelezettségének jogkövetkezmények nélkül eleget tehet.
Sem a finanszírozási szerződésből, sem az Ebtv. 21. §-ából nem következik, hogy ha a már finanszírozott egészségügyi szolgáltató a rendelésre jogosult orvos helyett másikat jelöl ki, az új orvos csak azt követően rendelhet, ha az egészségügyi szolgáltató az azonosításhoz szükséges adatait bejelentette. Ha a felperes álláspontja helytálló lenne ez arra a következményre vezetne, hogy a bejelentésre előírt határidő (esetleg több mint egy hónap) alatt sem volna jogosult az újonnan kijelölt orvos folytatni a gyógyászati segédeszközök rendelését, amelyre az alperessel finanszírozási szerződést kötött.
A bejelentési kötelezettség elmulasztásának jogkövetkezményeit az Ebtv. 31. §-ának (5) bekezdése tartalmazza, nem pedig a 37. § (8) bekezdése. Nevezetesen a szolgáltató köteles a bejelentés elmulasztásából eredő finanszírozási többletköltséget megtéríteni. A többletköltség azt jelenti, hogy nem a finanszírozás teljes összegét, hanem csupán azokat a költségeket kell megtérítenie, amelyek a bejelentési kötelezettség szabályszerű teljesítése esetén nem merültek volna fel. Ilyen költséget a felperes a perben nem igazolt, ezért az eljárt bíróságok jogsértés nélkül utasították el a keresetét.
A kifejtettekre figyelemmel a Legfelsőbb Bíróság a jogerős ítéletet a Pp. 275. §-ának (3) bekezdése szerint hatályában fenntartotta.
(Legf. Bír. Gfv. IX. 30.332/2008.)